MODUL 8. Ganzkörperstatus

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenVideoDokumentation

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Fehler bitten wir Sie gerne an uns zu melden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Irmgard Streitlein-Böhme, Klaus Böhme, Marit Stenzel

Warum Ganzkörperstatus?

Die Erhebung des Ganzkörperstatus beinhaltet eine orientierende Untersuchung aller Organsysteme, wie sie beispielsweise bei der Erstaufnahme eines Patienten im Krankenhaus oder der Erstvorstellung in einer Praxis durchgeführt wird. Der Ablauf der Untersuchung orientiert sich im klinischen Kontext in einem höheren Maße an der Symptomatik, mit welcher der Patient vorstellig wird und kann je nach Fachbereich und persönlicher Erfahrung individuell unterschiedlich sein. Der hier gezeigte Untersuchungsablauf spiegelt demnach nur eine von mehreren Möglichkeiten wider. Es ist jedoch in jedem Fall wichtig, ein festes Schema zu verfolgen, um im Ernstfall nichts zu übersehen oder zu vergessen. In diesem Beispiel erfolgt der Untersuchungsgang vom Kopf zu den Füßen. Alle hier gezeigten Untersuchungen werden in den Untersuchungsvideos der einzelnen Module auf dieser Website detaillierter erklärt. Hier soll vor allem der beispielhafte Untersuchungsablauf im Mittelpunkt stehen

Selbstverständlich sollten Sie während der gesamten Untersuchung Ihren Patienten inspizieren und auf Auffälligkeiten wie Hautveränderungen achten. Dies wird hier nicht bei jeder Untersuchung gesondert erwähnt.

Klinik: Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– eine orientierende Ganzkörperstatusuntersuchung durchzuführen.

– den Umgang mit Hilfsmitteln wie Mundspatel, Otoskop, Stethoskop.

– die Dokumentation der erhobenen Befunde unter Verwendung des Statusbogens.

Untersuchungsleuchte Mundspatel Stetoskop Otoskop Stimmgabel Statusbogen

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.

– Planen Sie den Untersuchungsablauf so, dass der Patient die Position so selten wie möglich wechseln muss.

– Wenn es Auffälligkeiten gibt, unterbrechen Sie den gewohnten Untersuchungsgang und machen Sie weiterführende Untersuchungen.

Die gesamte Untersuchung finden Sie als Beschreibung und als Video unter dem Reiter “Untersuchungsvideo“.

So können Sie direkt in die Ausführung der Techniken einsteigen, sehen, wie Sie Ihre Hände und Instrumente einsetzen und sich diese in Ruhe wiederholt ansehen.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des Weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Untersuchungsgang

KopfHalsExtremitätenThoraxAbdomenWirbelsäule

Erster Eindruck – richten Sie Ihr Augenmerk auf:

– Kopfhaltung

– Kopfform

– Motorik und Mimik (hängender Mundwinkel bei Fazialisparese, Hypomimie bei M. Parkinson)

Beurteilen Sie:

– Gesicht: Symmetrie, Haut, Ödeme

– Druckschmerz über Nervenaustrittspunkten: Sinusitis, Meningitis, erhöhter intrakranieller Druck, Trigeminusneuralgie

– Klopfschmerz über Nebenhöhlen (Sinus frontalis, maxillaris), z.B. bei Sinusitis

Inspektion der Skleren, Konjunktiven und der Korneae

– Farbveränderungen, Rötungen, Schwellungen, Verletzungen, Korneatrübung?

Inspektion Pupillen: Größe, Form, Symmetrie (isokor, anisokor), Weite (Miosis, Mydriasis)

Pupillenreaktion: → direkte und konsensuelle Lichtreaktion (N. opticus, N. II, N. oculomotorius, N. III)

Prüfung der Augenmuskulatur: N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI)

Fixieren Sie das Kinn des Patienten  Ihrer Hand und testen Sie die Folgebewegungen der Augen:

→ Abweichung, Nystagmus, Doppelbilder?

Konvergenztest

Inspektion Mundhöhle

→ Mundschleimhaut und -boden, Rachen, Zahnfleisch: Entzündungen, Aphten, Beläge?
→ Tonsillen: Vergrößerung, Rötungen, Beläge?
→ Zungenseite und –unterseite: Belag, gestautes Venengeflecht?
→ Zahnstatus
→ Ausführungsgänge der Speicheldrüsen

Inspektion Uvula bei Phonation: Lassen Sie den Patienten „Ah“ sagen.

physiologisch: zentrierte Uvula und symmetrischer weicher Gaumen
pathologisch (Läsion N. glossopharyngeus, N. IX): die Uvula weicht zur gesunden Seite ab, der weiche Gaumen ist auf der Läsionsseite abgesunken (=Kulissenphänomen)

Beweglichkeit der Zunge: Lassen Sie den Patienten die Zunge herausstrecken und zu beiden Seiten bewegen.

pathologisch: bei einseitiger Hypoglossusparese (N. XII) weicht die Zunge zur Läsionsseite ab.

Achten Sie bei der Inspektion auf

– Symmetrie, Konturen, Narben
– Stellung der Halswirbelsäule
– Muskeltonus
– Stauung der Vv. jugulares? Sichtbare Pulsation der Aa. carotides?
– Lymphknotenschwellung? Speicheldrüsenschwellung?
– Schilddrüse

Lymphknoten

Reihenfolge: okzipital, nuchal, retroaurikulär, präaurikulär, submandibulär, submental, zervikal (vor und hinter M. sternocleidomastoideus), supraclaviculär, infraclaviculär.

→ Größe, Form, Konsistenz (weich, verhärtet), Abgrenzung gegenüber der Umgebung?

DD entzündliche vs. maligne Lymphknoten: Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit?

Schilddrüse

Inspektion: Ist bei normaler Kopfhaltung oder in Reklination eine Vergrößerung oder Asymmetrie sichtbar?

Palpation: Palpieren Sie die Schilddrüse mit dem zweiten bis vierten Finger jeder Hand von dorsal ab Höhe des Schild-/Ringknorpels. Ihre Daumen ruhen im Nacken des Patienten. Bitten Sie den Patienten zu schlucken.

→ Größe, Konsistenz (weich, hart, knotig), Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit gegen die Umgebung und beim Schlucken (während des Schluckaktes verschiebt sich die Schilddrüse normalerweise nach kranial, bei Malignität kann dies eingeschränkt sein).

Beschreibung von Tastbefunden anhand von

• Größe
• Form
• Lokalisation
• Konsistenz
• Verschieblichkeit
• Druckdolenz

HWS

Passiv und aktiv testen: Inklination, Reklination, Rotation und Seitneigung.

→ Eingeschränkt, z. B. bei Bandscheibenvorfall, Meningitis, Rheumatische Erkrankungen
→ Meningitis: Nackensteifigkeit

Obere Extremität

Inspektion

– Inspizieren Sie Schultern und proximale Oberarme.

→ Bestehen Muskelatrophien, Schwellungen oder Fehlstellungen (z. B. bei Schulterluxation)?

Orientierung

– Zur orientierenden Beurteilung der aktiven Beweglichkeit führt der Patienten den Schürzengriff aus (Innenrotation, Retroversion, Adduktion) sowie den Nackengriff (Außenrotation, Anteversion, Abduktion).

Schulter

Abduktion 180° – Adduktion 20-40°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation 40-60° – Innenrotation 95°

Bei um 90° abduziertem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation 70° – Innenrotation 70°

Ellbogengelenk

Flexion 130-150° – Extension 10°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Pro- und Supination je 80-90°

Untere Extremität

Hüftgelenk

Überprüfen Sie die passive Beweglichkeit im Hüftgelenk in Rückenlage. Die Beurteilung erfolgt ausgehend von der Neutral-Null-Stellung. Bei Abduktion/Adduktion bleibt das Knie gestreckt, bei Außenrotation/ Innenrotation werden Hüfte und Knie um 90° gebeugt.

Tipp: Fixieren Sie das Becken bei der Untersuchung, um ein Mitbewegen der LWS zu vermeiden.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie ein Krepitieren oder Schnappphänomen (= Zurückschnellen der kommunizierenden Gelenkfläche) im Gelenk feststellen?
→ Ist ein Stauchungsschmerz auslösbar, wenn Sie das Bein in Richtung Hüfte drücken?

Flexion 130-140° – Extension 10-20°

Abduktion 40-50° – Adduktion 20-30°

Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk:

Außenrotation 40-50° – Innenrotation 30-40°

Kniegelenk

– Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit des Kniegelenkes.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes?
→ Sind die Bewegungen schmerzhaft eingeschränkt?
→ Untersuchungsschritt als Video: Bewegungsumfang

Beweglichkeit

Flexion 120-150° – Extension 5-10°

Außenrotation 25-30°Innenrotation 10° (Unterschenkel)

Herzauskultation

Tasten Sie während der Auskultation den Radialis- oder Karotispuls, um den Rhythmus zu bestimmen und den ersten Herzton zu identifizieren (Pulswelle kurz danach tastbar).

Ziel Ihrer Auskultation sollte sein:

a) die Zuordnung des 1. Herztones (= Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe, Ventrikelanspannung) und des 2. Herztones (= Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe) durch gleichzeitige Palpation des Pulses der A. radialis oder der A. carotis

b) die Bestimmung der Lautstärke des 1. und 2. Herztones (1/6 – 6/6)

c) die Auskultation von Spaltungen (physiologisch bei Inspiration; pathologisch, wenn fixiert)

d) die Auskultation von Extratönen in der Systole oder Diastole

Bestimmung von Herzfrequenz und Rhythmus

a) Ist die Frequenz tachykard (> 100/min), bradykard ( < 60/min), oder normokard (60 – 100/min)?

b) Gibt es Rhythmusstörungen?

Lungenperkussion

Perkutieren Sie im Seitenvergleich von kranial nach kaudal unter Auslassung der Schulterblätter bei In- und Exspiration.

Bestimmung der Lungengrenzen: Suchen Sie mit waagerechtem Plessimeterfinger die Lungengrenzen auf, perkutieren Sie dazu auf jeder Seite in gehaltener maximaler Exspirations- und Inspirationslage.

→ normale Atemverschieblichkeit ca. 5 bis 6 cm

Lungenauskultation

Bitten Sie den Patienten, durch den offenen Mund ein- und auszuatmen. Auskultieren Sie im Seitenvergleich an jedem Punkt einen Atemzyklus in Abständen von ca. 4 bis 5 cm.

→ Gibt es Auskultationsgeräusche? Verändern sie sich beim Husten?

Der rechte Mittellappen (ML, s. Bild) ist der Auskultation nur von ventral zugänglich.

Erheben Sie den Pulsstatus der

– Aorta abdominalis
– A. femoralis
– A. poplitea
– A. dorsalis pedis
– A. tibialis posterior

Inspektion:

Wie ist die Kontur des Abdomens? Ist sie  flach, eingefallen, gewölbt, gebläht?

– Gibt es Asymmetrien, Narben, dilatierte Venen, Striae, Exantheme?

– Sehen Sie Darmbewegungen oder die Pulsation der Aorta durch die Bauchdecke hindurch?

– Gibt es Vorwölbungen der Bauchdecke?

– Wie sieht der Bauchnabel aus?

Auskultation

Auskultieren Sie die vier Quadranten des Abdomens.

– Sind die Darmgeräusche leise oder laut?

– Sind sie gleichmäßig verteilt?

Drücken Sie das Stethoskop für die Auskultation der Aorta abdominalis tief ein. Die Aorta befindet sich oberhalb des Bauchnabels in der Median- oder Paramedianlinie links.

– Hören Sie Strömungsgeräusche?

Bei einem Normalbefund hören Sie keine Stenose -oder Strömungsgeräusche. Ggf. hören Sie die Fortleitung der normalen Herzaktion.

Perkussion

Führen Sie eine vergleichende Perkussion der vier Quadranten durch. Treten Sie mit folgenden Fragen an die Perkussion heran:

– Charakter und Verteilung der Klopfschallgeräusche?

– Hat der Patient Schmerzen? Hustenschmerz?

– Hinweis auf peritonitische Reizung, z.B. Schmerz durch Bauchdeckenvibration bei Perkussion?

– Hinweis auf freie Flüssigkeit im Bauchraum z.B. Flankendämpfung bei Aszites?

Palpation

Beginnen Sie Ihre Palpation in einer nicht-schmerzhaften Region. Sie haben eine flach dem Abdomen aufliegende Tasthand, die darüberliegende Führungshand übt Druck aus. Palpieren Sie vorsichtig zuerst oberflächlich und dann tief den Bauchraum. Achten Sie auf die Mimik des Patienten!

Druckschmerz: lokalisiert oder diffus?
Abwehrspannung: der Patient spannt die Bauchdecke bei Berührung an
Organvergrößerungen
Resistenzen, z.B. Tumor: Gewebe palpieren sich nicht so weich wie gewohnt oder sind nicht verschieblich
Pulsationen, z.B. Aneurysma
Bruchpforten: durch Erhöhen des intrabdominalen Druckes (Husten, Pressen), können Sie eine weitere Vorwölbung des Bruchsackes provozieren

Untersuchung der Leber

Die Leber befindet sich im rechten Oberbauch. Der Leberrand ragt beim Gesunden gerade eben unter dem rechten Rippenbogen hervor, oder ist nicht tastbar.

Palpation der Leber: Lassen Sie den Patienten zuerst einatmen, dann ausatmen. Während der Exspiration kommen Ihre Hände unter dem rechten Rippenbogen zu liegen. Nun atmet der Patient ein zweites Mal tief ein, wodurch die Leber nach unten bewegt wird und Sie den Leberrand ertasten können. Achtung: die Leber ist druckempfindlich.

– Ein normaler Leberrand ist weich, scharf begrenzt, regelmäßig. Können Sie am Leberunterrand Anteile der Gallenblase tasten?

Tipp: Um eine stark vergrößerte Leber nicht zu übersehen, beginnen Sie die Leberuntersuchung im rechten Unterbauch.

Untersuchung der Milz

Die Milz liegt dorsal im linken Oberbauch. Eine gesunde Milz lässt sich nicht tasten, auch nicht bei tiefer Inspiration.

Palpation der Milz: Fassen Sie mit einer Hand  unter die Flanke des Patienten und mobilisieren Sie die Milz nach ventral. Mit der anderen Hand palpieren Sie die Milz von vorn. Die Milz nähert sich der untersuchenden Hand während der Inspiration (Ablauf: Inspiration – Exspiration mit Positionierung der Hände unter dem Rippenbogen – Inspiration und evtl. Palpation).

Beginnen Sie die Untersuchung der Milz im linken Unterbauch, um erhebliche Organvergrößerungen nicht zu übersehen.

Untersuchung der Nieren

Die Nieren liegen auf Höhe Th 12 – L 3 und sind nur selten zu tasten! Die Palpation der Nierenlager gibt Aufschluss über deren Schmerzhaftigkeit (z.B. bei einer Entzündung).

Palpation der Nieren: Fassen Sie mit einer Hand unter die Flanke des Patienten und mobilisieren Sie die Niere nach ventral. Mit der anderen Hand palpieren Sie die Niere von vorn.

Untersuchung auf Klopfschmerz im Nierenlager: Perkutieren Sie mit Ihrer Faust die Nierenlager (Höhe Th 12 – L 3). Wenn der Patient bereits vor der Untersuchung akute Schmerzen angegeben hat, legen Sie die andere Hand auf und perkutieren dann.

Inspektion

Bitten Sie den Patienten, die Schuhe auszuziehen, sich entspannt hinzustellen, indem beide Beine gleichmäßig belastet sind und die Füße schulterbreit nebeneinander stehen.

– Beurteilen Sie den Stand der Schultern und des Beckens in Bezug auf die Horizontale.
– Beurteilen Sie das Krümmungsverhalten der Wirbelsäulenabschnitte.
– Erkennen Sie eine verstärkte/verminderte Kyphose oder Lordose?
– Besteht eine Fehlhaltung oder -stellung (z.B Skoliose)?

Palpation und Perkussion

– Tasten Sie am sitzenden oder stehenden Patienten die Dornfortsätze von kranial nach kaudal ab.
→ Besteht ein Druckschmerz?

– Palpieren Sie die paravertebrale Muskulatur auf beiden Seiten der Mittellinie (pvMm).
→ Achten Sie auf Druckschmerz, Verhärtungen und Atrophien.

– Klopfen Sie die Wirbelsäule kräftig von kranial nach kaudal ab.
→ Besteht ein Klopfschmerz?

– Prüfen Sie die Beweglichkeit der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte.
→ LWS: aktive Beweglichkeit: Inklination (Flexion), Reklination (Extension), Rotation, Seitneigung

Tipp: Um die isolierte Beweglichkeit der LWS zu testen, fixieren Sie die Hüfte mit Ihren Händen. So vermeiden Sie eine Mitbewegung im Hüftgelenk.

Dokumentation

KopfHalsExtremitätenHerz und LungeAbdomenWirbelsäule

Normalbefund

Augen fokussieren symmetrisch. Bindehaut feucht und reizlos. Skleren porzellanweiß und eben. Hornhaut glatt und spiegelnd. Pupillen mittelweit, rund und isokor. Prompte Pupillenreaktion auf Licht sowie Naheinstellung. Augenfolgebewegungen koordiniert ohne pathologischen Nystagmus.Haut unauffällig. Kopfhaltung und Mimik normal.  NAP (Nervenaustrittspunkte) indolent. Kein Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen. Gleichmäßiges Lippenrot, Mundschleimhaut feucht und rosig. Zahnstatus unauffällig, Speichel klar und dünnflüssig, Einmündung der Speicheldrüsen reizlos, Drüsen nicht druckdolent. Zunge hellrot, feucht und beweglich. Tonsillen reizlos. Uvula mittig, Gaumenbögen symmetrisch, auch unter Phonation. Kein auffälliger Foetor ex ore (= Mundgeruch).

Normalbefund

Hals symmetrisch, keine Narben. Keine Stauung der Vv. jugulares, keine sichtbare Pulsation der A. carotis. Schilddrüse nicht vergrößert. Speicheldrüsen indolent und weich. Lymphknoten nicht vergößert palpabel; weiche, homogene Konsistenz sowie verschieblich; kein Druckschmerz. Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, Konsistenz weich und homogen, schluckverschieblich nach kranial. Kein Stridor, keine Strömungsgeräusche. Kein Klopf – oder Druckschmerz über der HWS. Kein Druckschmerz, keine Verhärtungen der paravertebralen Muskulatur, keine Nackensteifigkeit.

Bewegungsumfang

Inklination / Reklination        45° / 0° / 45°
Lateralflexion                        45° / 0° / 45°
Rotation                                60° / 0° / 60°

Normalbefund:

Schulterstand gerade, Konturen symmetrisch, kein Druckschmerz über AC – Gelenk / Proc. coracoideus / Clavicula und Sternoclaviculargelenk / Tuberculum majus und minus / Sulcus intertubercularis, Nacken- und Schürzengriff möglich, Funktion der Rotatorenmanschette intakt. Ellbogengelenk: Valgusstellung zwischen 5° und 10°, kein Druckschmerz, keine Schwellungen, Gelenk frei beweglich, leichte Hyperextension (v.a. bei Frauen physiologisch). Hüfte: Beckengeradstand, Beckenkamm, Trochanter major und Leiste schmerzlos tastbar, Hüfte frei beweglich. Knie frei beweglich, keine Achsenabweichungen, kein Hinweis auf Trauma oder entzündlichen Prozess

 Bewegungsausmaße beim Gesunden

Schulter

Anteversion / Retroversion: 150-170° / 0° / 40°

Abduktion / Adduktion: 180° / 0°/ 20-40°

Außenrotation / Innenrotation 40-60° / 0° / 95

Ellbogengelenk

Flexion 130-150° – Extension 10°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk:

Pro- und Supination je 80-90°

Hüftgelenk

Flexion / Extension 130-140° / 0° /10-20°

Abduktion / Adduktion 40-50° / 0° / 20-30°

Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk: Außenrotation / Innenrotation 40-50° / 0° /30-40°

Kniegelenk

Flexion 120-150° – Extension 5-10°

Außenrotation 25-30°Innenrotation 10° (Unterschenkel)

Normalbefund:

Hautfarbe normal, Schleimhäute rosig und feucht, keine Herzinsuffizienzzeichen (keine Ödeme, keine gestauten Halsvenen, keine gestauten Zungenvenen), Herztöne rein und rhythmisch, normofrequent bei einer Herzfrequenz von (60 – 100/min), keine pathologischen Geräusche, RR (x / x mmHg), symmetrisch geformeter Thorax, keine Narben. Normale Atemfrequenz (10 – 25/min), symmetrische Atemexkursion, keine skelettalen Deformierungen, kein Hinweis auf Hypoxie.Symmetrische Atemexkursion mit normalem Ausmaß.  Sonorer, seitengleicher Klopfschall über der gesamten Lunge. Lungengrenzen beidseits 5-6 cm atemverschieblich.

Hautoberfläche intakt, seitengleich warme Extremitäten, Palpation schmerzfrei, Venen prallelastisch, Rekapillarisierungszeit <2sec, periphere Pulse seitengleich gut tastbar, keine Strömungsgeräusche auskultierbar.

Normalbefund:

Unauffälliges Abdomen. Keine Entzündungszeichen, keine Narben, keine Striae. Vereinzelt Muttermale. Normales Hautkolorit, normale, spärliche Behaarung. Rege Darmgeräsuche in allen Quadranten. Keine Strömungsgeräusche über der Aorta. Abdomen perkutorisch unauffällig. Tympanitischer Klopfschall über der Magenblase sowie entlang des oberen Kolonrahmens. Leber nicht vergrößert palpabel. Längsdurchmesser kratzauskultatorisch 8 cm in MCL (Medioclavicularlinie). Kein Peritonismus, keine Angabe von Schmerzen während der Palpation. Milz nicht  palpabel. Nieren nicht palpabel. Kein Nierenklopfschmerz/Flankenklopfschmerz/Rüttelschmerz auf Höhe der Nierenlager.

Normalbefund:

C7 und Rima ani in einer Linie und lotrecht, Schulter- und Beckenlinien parallel zueinander und zum Boden, Taillendreiecke symmetrisch, physiologische Kyphose und Lordose, symmetrische Rippenbögen auch beim Vorbeugen. Kein Klopf – oder Druckschmerz über der WS, kein Druckschmerz und keine Verhärtungen bei Palpation der paravertebralen Muskulatur. WS allseits frei beweglich, kein Meningismus.

Bewegungsumfang

HWS

Inklination / Reklination        45° / 0° / 45°
Lateralflexion                        45° / 0° / 45°
Rotation                                 60° / 0° / 60°

BWS / LWS

Flexion / Extension     120° / 0° / 30°
Lateralflexion              40° / 0° / 40°
Rotation                       45° / 0° / 45°

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung