Modul 1. Anamneseerhebung

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehen

Die Anamnese – Fakten, Fallen und Beziehung

Die ausführliche Anamnese hilft, Ursachen von Beschwerden einzugrenzen, mögliche Komplikationen zu erahnen (Allergien, Unverträglichkeiten) und die Lebenswirklichkeit des Patienten zu erfassen. So ergeben sich bereits im Gespräch wichtige Foci für die sich anschließende körperliche Untersuchung. Darüber hinaus bildet die Anamnese die Grundlage einer guten Patient-Arzt-Beziehung.

Autoren: Klaus Böhme, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– eine strukturierte Anamneseerhebung an praktischen Beispielen demonstrieren zu können.
– die wichtigsten bei der Anamnese erhobenen Daten einem Dritten (z. B. Kommilitonen) komprimiert und strukturiert wiederzugeben.
– eine Anamnese auf geeignete Weise zu dokumentieren.

Anamnesebogen

Allgemeine Vorgehensweisen und Vorstellung

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.
– Begrüßen Sie den Patienten und stellen Sie sich zunächst mit Namen und Funktion vor.
– Fragen Sie den Patienten nach Namen und Alter und sprechen Sie ihn persönlich an. Achten Sie in der Sprache auf eine altersgerechte Wortwahl.
– Stellen Sie zunächst offene Fragen und hören Sie dem Patienten zu. Lenken Sie das Gespräch durch Zwischenfragen auf einzelne, für Sie wichtige, noch nicht erwähnte Punkte. Hierbei können auch geschlossene Fragen zur Anwendung kommen.
– Halten Sie Blickkontakt zu dem Patienten.
– Hinweis: Die Dokumentation sollte während des Gesprächs nur in Stichwörtern erfolgen, danach kann sie dann vervollständigt werden!

Allgemeine Anamnese

1. Persönliche Daten2. Aktuelle Anamnese3. Eigenanamese4. Vegetative Anamnese5. Psychosoziale Anamnese6. Familienanamnese

– Name und Alter des Patienten?

– Angehörige/Personen, die informiert werden sollen?

– Hausarzt des Patienten?

VorstellungsgrundWas führt Sie zu uns?

– Leitsymptome → Welche Beschwerden stehen aktuell im Vordergrund?

– Dauer → Wie lange? Wann begonnen? Wie oft? Verlauf?

– Stärke → Wie stark? Gleichbleibend?

– Qualität → Wie beschaffen? Gleichbleibend?

– Lokalisation → An welcher Stelle? Ausstrahlend?

– Auslöser → Wobei? Wodurch ausgelöst?

Vorgeschichte

– Welche Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

– Sind Sie schon einmal operiert worden?

– Waren Sie schon einmal im Krankenhaus?

– Nehmen Sie regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen wahr?

Medikamentenanamnese

– Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?

– Nehmen Sie diese regelmäßig?

– Haben Sie früher regelmäßig Medikamente eingenommen?

Allergien

– Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

– Sind Unverträglichkeiten von Nahrungsmitteln bekannt?

– Sind Medikamenten- oder Kontrastmittelallergien bekannt?

Verdauung und Stoffwechsel

Wie ist das Gewicht? → Zu-/Abnahme, wieviel, in welcher Zeit?

Wie ist der Stuhlgang beschaffen? Bestehen Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfall oder Verstopfung? → Fragen Sie nach Farbe, Beschaffenheit, Frequenz.

Haben Sie Blutauflagerungen auf dem Stuhl bemerkt?

Haben Sie Beschwerden beim Wasserlassen?

Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? → Fragen Sie nach Farbe, Beschaffenheit, Frequenz, zeitlichen Zusammenhängen.

B-Symptomatik (= Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust)

Haben Sie Fieber oder erhöhte Temperatur?

Schwitzen Sie viel, besonders nachts?

Hinweis: Nachtschweiß besteht, wenn der Patient morgens nass geschwitzt ist und/oder die Bettwäsche wechseln muss.

Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht verloren? Wenn ja: Wie viel? Über welchen Zeitraum?

Schlaf

Nehmen Sie Schlafmittel?

Haben Sie Ein- oder Durchschlafstörungen?

Besteht nächtliches Wasserlassen? → Wenn ja, wie oft?

Drogen

Rauchen Sie? →  Wenn ja was, wie viel und seit wann? → Dokumentation in „pack-years“: 1 py = 1 Schachtel/Tag über 1 Jahr

Trinken Sie regelmäßig Alkohol? → Welche Getränke und wie viel?

Nehmen Sie andere Drogen? → Wenn ja, was und wie oft?

Soziale Umgebung

– Beruf, Schulausbildung, Familienstand und Kinder, Hobbys?

– Bei älteren Patienten / Patienten mit Behinderung: Wie ist der Patient versorgt (z.B. lebt er selbstständig, wird er von Angehörigen versorgt etc.)?

– Wohnsituation (z. B. Altersheim, betreutes Wohnen; im Haus selbst: Anzahl der Treppenstufen, Ausstattung des Hauses mit einem Aufzug)?

Psychisches Befinden

– Stimmungsschwankungen, familiäre oder berufliche Probleme?

– Beeinträchtigung durch die Beschwerden, Einschränkung von Aktivitäten des täglichen Lebens, Einschränkungen bezüglich der Versorgung?

– Krankheiten der Mutter und des Vaters; bekannte vererbbare Erkrankungen anderer Blutsverwandter, z.B. der Großmutter, des Großvaters oder der Kinder?

– Besonders wichtig hierbei: Diabetes, Bluthochdruck, Schlaganfall, Herzinfarkt, Krampfleiden, Krebs, Demenz

Besondere Anamnesesituationen

LernzieleKinderGynäkologische AnamneseFremdenanamnese

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– besondere Anamnesesituationen dem einzelnen Patienten und der Untersuchungssituation anzupassen.

– Schwangerschaft und Geburt

– Vorsorgeuntersuchungen

– Impfungen

– Ernährung

– Motorische Entwicklung

– Geistige Entwicklung, Schulform

– Soziale Entwicklung

– Kinderkrankheiten

– Zyklusanamnese, Sexualanamnese

– Verhütungsmethoden, Hormoneinnahme

– Geburten, Aborte

– Menarche, Menopause

– Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen? Wann war die letzte?

– Selbstuntersuchung der Brust

– Ausfluss, Juckreiz und/oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

– Beziehung zum Patienten

– Vom Patienten geäußerte Beschwerden

– Eigene Beobachtungen

– Beobachtungen von Dritten

– Versorgung des Patienten

– Sorgerecht/Betreuungsverfügung/Patientenverfügung

– Versorgung nach der Behandlung: Pflegestufe, Heim etc.

weiterführende Informationen: Patientenzentrierte Konsultation

Video: Patientenzentrierten Konsultation

Ein 7 minütiges Video zur Patientenzentrierten Konsultation nach der 5-Karten Methode.
(Artikel: Five cards: a simple guide to beginning the consultation)

Video: Patientcentered consultation

This video explains the five cards method with helps to improve patient-centredness in the medical consultation. It can lead to better accurancy of diagnosis and therapy, higher patient-satisfaction and a higher degree of professional fulfillment.
(Article: Five cards: a simple guide to beginning the consultation)