MODUL 3.2 – Hals, Schilddrüse, Hirnnerven

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung von Kopf und Hals?

Häufige Krankheitsbilder im Kopf-Hals-Bereich sind die Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis), die Rachenentzündung (Angina tonsillaris) oder die akute Mittelohrentzündung (Otitis media). Weitere Diagnosen sind Entzündungen der Speicheldrüsen, der Augen oder auch Tumore der verschiedenen Strukturen. Jedoch machen sich hier auch viele systemische Erkrankungen bemerkbar: die Anämie manifestiert sich an Bindehaut, Lippen und im Mund; chronische Erkrankungen der Leber zeigen sich durch Erweiterungen kleinster Blutgefäße (Teleangieektasien), gelbe Skleren (Ikterus); Erkrankungen der Lunge zeigen sich u.a. durch blaue Lippen (Zyanose) oder ein atemsynchrones Nasenflügeln.

Für die Untersuchung verlassen Sie sich auf ihre fünf Sinne und einige Untersuchungsinstrumente (u.a. Otoskop) deren korrekte Handhabung essentiell ist. Das folgende Modul hilft Ihnen durch Untersuchungsillustrationen und -videos sowie Befundbilder sich hierauf adäquat vorzubereiten.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Klaus Böhme, Michael Klock, Irmgard Streitlein-Böhme

Vorklinik: Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– eine orientierende Untersuchung von Kopf und Hals durchzuführen.

– den Umgang mit Hilfsmitteln wie Mundspatel, Otoskop, Stethoskop, etc. zu kennen.

– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Untersuchungsleuchte

Mundspatel

Otoskop

Stimmgabel

Statusbogen

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.

– Bitten Sie den Patienten, sich Ihnen gegenüber entspannt hinzusetzen. Untersuchen Sie Kopf, Hirnnerven und Rachen von vorne, den Hinterkopf und Nacken ggf. auch von hinten.

– Die Schilddrüse kann sowohl von vorne als auch von hinten untersucht werden.

– Führen Sie erst nach der manuellen Untersuchung und nach entsprechender Anleitung weitergehende Untersuchungen (mit dem Otoskop, ggf. mit der Stimmgabel etc.) durch.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale wie pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Untersuchung des Halses

Video: Untersuchung des Halses
InspektionPalpationDokumentation

Achten Sie bei Ihrer Inspektion auf:

– Symmetrie, Konturen, Narben
– Stellung der Halswirbelsäule
– Muskeltonus
– Stauung der Vv. jugulares (Bild 3)? Sichtbare Pulsation der Aa. carotides?
– Lymphknotenschwellung (Bild 4)? Speicheldrüsenschwellung?
– Schilddrüse (Bild 2, siehe Unterkapitel Schilddrüse)

Befunde – Hals: [1] Normalbefund, [2] Struma (Kropf), [3] Gestaute V. jugularis, [4] Zervikale Lymphadenopathie

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] Normalbefund: I, DavidShankbone [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; [2] Struma: Drahreg01 (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons; [3] Gestaute V. jugularis: By James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; [4] Zervikale Lymphadenopathie: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Lymphknoten

Reihenfolge: okzipital, nuchal, retroaurikulär, präaurikulär, submandibulär, submental, zervikal (vor und hinter M. sternocleidomastoideus), supraclaviculär, infraclaviculär.

Technik: Bewegen Sie die Haut mit den Fingerbeeren von Zeige- und Mittelfinger in kreisenden Bewegungen bei entspannter Kopfhaltung des Patienten (die beste Illustration von Reihenfolge und Technik liefert das Untersuchungsvideo).

→ Größe, Form, Konsistenz (weich, verhärtet), Abgrenzung gegenüber der Umgebung? DD entzündliche vs. maligne Lymphknoten: Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit?

Speicheldrüsen

Palpieren Sie auf beiden Seiten die Glandula parotidea und Glandula submandibularis.

→ Druckschmerz? Konsistenz, tastbare Verhärtungen? Schwellung? Asymmetrie?

Normalbefund

Hals symmetrisch, keine Narben. Keine Stauung der Vv. jugulares, keine sichtbare Pulsation der A. carotis. Schilddrüse nicht vergrößert. Speicheldrüsen indolent und weich. Lymphknoten nicht vergößert palpabel; weiche, homogene Konsistenz sowie verschieblich; kein Druckschmerz.

Pathologischer Befund

Inspektion

– „Beidseitige Stauung der Vv. jugulares.“ → Hinweis auf Rechtsherzinsuffizienz
– „Narbe im Bereich x bei Z.n. (Zustand nach) z.B. Thyroidektomie.“

Speicheldrüsen

Papille des Ductus parotideus prominent und gerötet. Speicheldrüsen geschwollen und druckdolent. Zähflüssiger und putride (fauliger) Speichel mit Blutbeimischungen.” → Hinweis auf eine Sialadenitis

Lymphknoten

– „Die okzipitalen / nuchalen / retro-/präurikulären / submentalen / submandibulären / zervikalen / supra-/infraklavikulären Lymphknoten waren schmerzhaft vergößert und überwärmt, weich palpabel und gut gegen die Haut verschieblich.“ → Hinweis auf einen Infekt

 EntzündlichMaligne
Größe> 1cm< 1cm
Konsistenzweichderb
Druckdolenzja, evtl. mit Rötung und Überwärmungnein
Verschieblichkeitjanein
Entstehungsdauerwenige Tageüber Wochen

Untersuchung der Schilddrüse

Video: Untersuchung der Schilddrüse
InspektionPalpationBefundbeschreibungDokumentation

Inspektion: Ist bei normaler Kopfhaltung oder in Reklination eine Vergrößerung oder Asymmetrie sichtbar?

Befunde – Hals: [1] Normalbefund, [2] Struma (Kropf), [3] Gestaute V. jugularis, [4] Zervikale Lymphadenopathie

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] Normalbefund: I, DavidShankbone [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; [2] Struma: Drahreg01 (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons; [3] Gestaute V. jugularis: By James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; [4] Zervikale Lymphadenopathie: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Palpation: Palpieren Sie die Schilddrüse mit dem zweiten bis vierten Finger jeder Hand von dorsal kommend und ab Höhe des Schild-/Ringknorpels. Ihre Daumen ruhen im Nacken des Patienten. Bitten Sie den Patienten zu schlucken.

→ Größe, Konsistenz (weich, hart, knotig), Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit gegen die Umgebung und beim Schlucken (während des Schluckaktes verschiebt sich die Schilddrüse normalerweise nach kranial, bei Malignität kann dies eingeschränkt sein).

Beschreibung von Tastbefunden anhand von

• Größe
• Form
• Lokalisation
• Konsistenz
• Verschieblichkeit
• Druckdolenz

WHO Struma Klassifikation

Sie hilft der standardisierten Beschreibung von Strumen.

GradBefund
0Vergrößerung nur sonografisch sichtbar
1a   1b Vergrößerung tastbar und bei Reklination nicht sichtbar   Vergrößerung tastbar und bei Reklination sichtbar
2tast – und sichtbar in Neutralstellung des Kopfes
3symptomatisch mit Atemnot und Schluckstörung

Normalbefund

Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, Konsistenz weich und homogen, schluckverschieblich nach kranial. Kein Stridor, keine Strömungsgeräusche.

Pathologische Befunde

– „Schilddrüse ist bereits in Neutralstellung / bei rekliniertem Kopf vergrößert sichtbar (WHO Grad x).“ → Hinweis auf Struma
– „Schilddrüse ist einseitig / generalisiert vergrößert tastbar.“ → Hinweis auf Struma
– „Unregelmäßige, derbe Konsistenz, bei nicht schluckverschieblicher Schilddrüse.“ → Hinweis auf Tumor
– „Prallelastische Konsistenz der Schilddrüse.“ Hinweis auf Zyste
– „Bei der Palpation fielen knotige Veränderungen im Bereich x auf.“ → Hinweis auf Tumor oder autonomes Areal
– „Druckschmerzhafte Schilddrüse.“ Hinweis auf Thyreoditis
– „Auskultatorisches Schwirren über der Schilddrüse.“ → Hinweis auf Hyperthyreose
– „Der Patient präsentierte sich mit inspiratorischem Stridor bei vergrößerter Schilddrüse.“ Hinweis auf Struma WHO Grad III

Untersuchung der Halswirbelsäule

Video: Untersuchung der Halswirbelsäule
Beweglichkeit HWSDokumentation

Vorsichtig passiv und aktiv testen: Inklination, Reklination, Rotation und Seitneigung.

→ Eingeschränkt, z. B. bei Bandscheibenvorfall, Meningitis, Rheumatische Erkrankungen

→ Meningitis: Nackensteifigkeit

→ Meningitis: Brudzinski-Zeichen „positiv“; bei kräftiger passiver Vorneigung des Kopfes beugt der Patient seine Beine reflektorisch im Hüft- und Kniegelenk.

Normalbefund

Kein Klopf – oder Druckschmerz über der HWS. Kein Druckschmerz, keine Verhärtungen der paravertebralen Muskulatur, keine Nackensteifigkeit, Brudzinski-Zeichen negativ (ein Meningitis-Zeichen).

Bewegungsumfang

Inklination / Reklination        45° / 0° / 45°
Lateralflexion                        45° / 0° / 45°
Rotation                                60° / 0° / 60°

Pathologischer Befund

Palpation

-„Umschriebener Klopfschmerz in Höhe von WK x“ → Hinweis auf Bandscheibenvorfall, Tumor, Wirbelfraktur, Spondylitits
-„Diffuser Klopfschmerz über der gesamten WS.“ → Hinweis auf Osteoporose
-„Stufenbildung in Höhe von WK x.“ Hinweis auf Spondylolisthese
-„Muskulären Druckschmerz in Höhe von WK x an. / …muskuläre Verhärtung/Myegelosen (Hartspann) in Höhe von WK x.“ → Hinweis auf eine Fehlhaltung

Funktionsprüfung

– „Eingeschränkte passive / aktive Beweglichkeit der HWS mit folgendem Bewegungsumfang…“ s.o. → Hinweis auf Bandscheibenvorfall, Meningitis, Rheumatische Erkrankungen
– „Meningismus / eine Nackensteifigkeit.“ → Hinweis auf Meningitis

Basisuntersuchung der Hirnnerven

Video: Basisuntersuchung der Hirnnerven
N. I, N. IIN. III, IV, VIN. VN. VIIN. VIII - XIDokumentation

N. I (N. olfactorius): Fragen Sie den Patienten, ob er Gerüche wahrnehmen kann.

N. II (N. opticus): Sehtests (werden auch im Blockpraktikum Augenheilkunde durchgeführt), Pupillenreaktion

N. III, IV, VI (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abduzens): Augen- und Pupillomotorik (Pupillenreaktion)

N. V (N. trigeminus): Überprüfen Sie die Sensibilität, indem Sie die Versorgungsgebiete des N. Trigeminus im Seitenvergleich mit Ihren Fingern bestreichen. Fragen Sie den Patienten nach Unterschieden im Empfinden. Palpieren Sie die Nervenaustrittspunkte und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit.

Bitten Sie den Patienten auf die Zähne zu beißen und palpieren Sie dabei bds. über dem M. masseter und dem M. temporalis. So können Sie den motorischen Teil des N. Trigeminus testen.

N. VII (N. facialis): Überprüfen Sie die Mimik, indem Sie den Patienten folgendes ausführen lassen:

– pfeifen
– die Backen aufblasen (drücken Sie währenddessen mit Ihren Fingern dagegen)
– breit lächeln
– die Augen fest zusammenkneifen (versuchen Sie währenddessen, die Augen zu öffnen)
– die Stirn runzeln (testen Sie, ob Sie dabei die Falten auffällig gut glatt streichen können)

Tipp: Erklären Sie und machen Sie diese mimischen Bewegungen zur besseren Verständlichkeit selbst vor.

N. VIII (N. vestibulocochlearis): Orientierende Hörprüfung.

N. IX, X (N. glossopharyngeus, N. vagus): Beweglichkeit des Gaumenzäpfchens und weichen Gaumens. Heiserkeit?

N. XI (N. accessorius): Lassen Sie den Patienten gegen Widerstand den Kopf drehen und die Schultern anheben.

N. XII (N. hypoglossus): Zungenmotorik. Lassen Sie den Patienten die Zunge rausstrecken, nach links und rechts sowie oben und unten bewegen.

Normalbefund

HN I: verschiedene aromatische Stoffe werden bds. wahrgenommen und untereinander differenziert

HN II: Visus nicht herabgesetzt (normal Visus eines 20-jährigen: 1 – 1,6; eines 80-jährigen: 0,6 – 1), Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt

HN III, IV und VI: Lidspalten seitengleich, Stellung der Bulbi regelrecht, Augenmotorik frei und koordiniert, physiologischer Nystagmus, Pupillen rund, mittelweit und isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, prompte Reaktion auf Konvergenz

HN V: Sensibilität im Gesicht für Berührung, Schmerz und Temperatur intakt und seitengleich, Masseter beidseits kräftig, Kornealreflexe beidseits rasch auslösbar

HN VII: willkürliche mimische Gesichtsmuskulatur intakt

HN VIII: Gehör subjektiv ohne Beschwerden, Fingerreiben / geflüsterte Zahlen rechts und links aus x Meter Abstand gehört

HN IX und X: Gaumensegel symmetrisch, Uvula mittig, Würgereflex auslösbar, Schluckakt unbehindert

HN XI: M. Sternocleidomastoideus und M. trapezius beidseits kräftig

HN XII: Regelrechte Zungentrophik, Zunge wird gerade herausgestreckt, Bewegung frei

Pathologischer Befund

HN I: „Aromatische Stoffe konnten von der Leerprobe nicht differenziert werden, es liegt eine Anosmie vor.“ → Hinweis auf Schädel – Hirn – Trauma, Frontalhirntumor, M. Parkinson, Infektion

HN II:

  • Visus: Es zeigt sich eine Visusminderung mit einem Visus von x.“
  • Fingerperimetrie:Fingerperimetrisch war ein Quadranten- / Halbseitenausfall rechts / links / beidseits in folgenden Bereichen auffällig.”
GesichtsfeldausfallGenese
Amaurosis (Blindheit) einseitig links / rechtsSchädigung des entsprechenden Sehnervs
bitemporale Hemianopsiezentrale Chiasmaläsion
homonyme HemianopsieTractus opticus
obere / untere Quadrantenanopsie links / rechtsLäsion der Sehstrahlung
Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Gesichtsfeldausfälle: eigene Darstellung, CC Universität Freiburg; Foto: Universität Freiburg/Sebastian Bender; Illustration Leitungsbahnnen: Albert Kok at nl.wikipedia [Public domain], from Wikimedia Commons

HN III, IV und VI:

  • Pupillen
PhänomenBefundGenese
essentielle AnisokorieAsymmetrie bei intakter Reaktion auf Licht und Konvergenzphysiologisch
absolute Pupillenstarreeinseitige Erweiterung und ReaktionslosigkeitHinweis auf Kompression des N. oculomotorius bei erhöhtem Hirndruck / raumforderndem Prozess
Horner SyndromTrias aus Ptosis, Miosis und EnophthalmusHinweis auf Schädigung des Sympathikus
Miosis beidseitige VerengungHinweis auf eine Intoxikation mit Opiaten / Organophosphaten, pontine Läsion
Mydriasis beidseitige Erw.   reagibel areaktiv Sympathikusaktivierung   Intoxikation mit Amphetaminen / Kokain Intoxikation mit Barbituraten / Atropin Einklemmung bei globalem Hirnödem

“Verzögerung / ein Ausfall der direkten und konsensuellen Lichreaktion eines Auges mit vorhandener Reaktion bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des afferenten Schenkels (N. opticus)
– “Verzögerung / ein Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion auch bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des efferenten Schenkel (z.B. N. oculomotorius)

  • Augenfolgebewegung

– “Abweichen / Zurückbleiben des rechten / linken Auges nach … .” → Hinweis auf eine Augenmuskelschädigung oder Hirnnervenläsion der HN III, IV und VI
– “Hoch-/mittel-/niedrigfrequenter, grob-/mittel-/feinschlägiger Nystagmus.” → Hinweis auf eine Störung Vestibularorgans
– “Die Konvergenzreaktion war pathologisch bei fehlender Adduktion der Bulbi / Verengung der Pupillen.” → Hinweis auf Schädigung des N. oculomotorius

Augenmuskelparesen, modifiziert nach Bender, A. et al. (2013) mediscript Kurzlehrbuch Neurologie 1. Auflage, Elsevier GmBh; Urban & Fischer Verlag

HN V:

  • Sensibilität:

– „Schmerzen und Hauteffloreszenzen im V1-Versorgungsgebiet.“ → Hinweis auf Zoster ophthalmicus
– „Isolierte Sensibilitätsausfälle in folgenden Versorgungsgebieten…“ → Hinweis auf Nervenläsion z.B. bei Schädelbasisbruch (V1, V2) oder nach Zahnextraktion (V§)
– „Generalisierte Sensibilitätsstörung der linken / rechten Gesichtshälfte.“ → Hinweis auf eine periphere Trigeminusläsion, z.B. bei Aneurysma, Meningeom
– „Zwiebelschalenartige Sensibilitätsstörung.“ → Hinweis auf eine nukleäre Läsion
– „Generalisiert Sensibilitätsstörung / Trigeminusneuralgie.“ → Hinweis auf zentrale Läsion, MS

  • motorisch

– „Deutlicher Seitenunterschied in der Kraft des Kieferschlusses.“ → Hinweis auf einseitige Läsion
– „Überwindbarer Kieferschluss.“ → Hinweis auf beidseitige Läsion

Kornealreflex

– „Kornealreflex rechts / links / beidseitig abgeschwächt / erloschen.“ → Hinweis auf Störung des afferenten Schenkels (N. ophthalmicus) oder efferenten Schenkels (N. facialis), Koma

HN VII:

„Asymmetrische Mimik in Ruhe / Schwäche der mimischen Muskulatur im Bereich x.“ → Hinweis auf zentrale / periphere Fazialisparese
– „Hypomimie.“ → Hinweis auf M. Parkinson, Depression
– „Lagophthalmus / Signe de cils (Wimpern sichtbar bei maximalem Lidschluss) / Bell – Phänomen (Aufwärtsbewegung der Bulbi bei fehlendem Lidschluss).“ → Hinweis auf periphere Fazialisparese

HN VIII:

– „Hypakusis bei der orienteirenden Gehörprüfung.“ → Hinweis auf  Meningitis, Akustikusneurinom, vaskuläre oder demyelinisierende Läsionen im Hirnstamm
– „Hyperakusis.“ → Hinweis auf

1.  ⇒ pathologische Prozesse des Mittelohres mit Störung des Stapediusreflexes in Folge einer   Aplasie des Musculus stapedius otosklerotischer Stapesankylose
2.  ⇒Innenohrstörungen mit Hyperaktivität der äußeren Haarzellen
3.  ⇒ neurologische Störungen   Läsion des Nervus facialis proximal des Abganges des Nervus stapedius (periphere Fazialisparese) Störung der zentralen Hörverarbeitung
4.  ⇒ medikamenteninduzierte Hyperakusis   Acetylsalicylate Aminoglycoside Schleifendiuretika Absetzen/Entwöhnung von Benzodiazepinen

HN IX und X:

– „Kulissenphänomen mit Abweichung der Uvula bei Phonation nach links / rechts.“ → Hinweis auf Läsion, Abweichen zur gesunden Seite
– „Heiserkeit / nasale Sprache.“ Hinweis auf Läsion des N. Vagus
„Würgereflex nicht auslösbar.“ → Hinweis auf Schädigung der Medulla oblongata, Guillain – Barré – Syndrom
– „Schluckakt behindert; Dysphagie.“

HN XI:

– „Torticollis /  Scapula alata.“

HN XII:

– „Abweichung der Zunge nach rechts / links.“ → Hinweis auf Parese, Abweichung zur gelähmten Seite

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung