MODUL 3.2 – Hals, Schilddrüse, Hirnnerven

Video: Vollständige Untersuchung

Untersuchung des Halses

Video: Untersuchung des Halses
InspektionPalpationDokumentation

Achten Sie bei Ihrer Inspektion auf:
– Symmetrie, Konturen, Narben
– Stellung der Halswirbelsäule
– Muskeltonus
– Stauung der Vv. jugulares (Bild 3), Sichtbare Pulsation der Aa. carotides
– Lymphknotenschwellungen (Bild 4), Speicheldrüsenschwellungen
– Schilddrüse (Bild 2, siehe Unterkapitel Schilddrüse)

Befunde Hals: [1] Normalbefund, [2] Struma (Kropf), [3] Gestaute V. jugularis, [4] Zervikale Lymphadenopathie

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] Normalbefund: I, DavidShankbone [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; [2] Struma: Drahreg01 (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons; [3] Gestaute V. jugularis: By James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; [4] Zervikale Lymphadenopathie: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Lymphknoten

Reihenfolge: okzipital, nuchal, retroaurikulär, präaurikulär, submandibulär, submental, zervikal (vor und hinter M. sternocleidomastoideus), supraclaviculär, infraclaviculär

Technik: Bewegen Sie die Haut mit den Fingerbeeren von Zeige- und Mittelfinger in kreisenden Bewegungen.

→ Größe, Form, Konsistenz (weich, verhärtet), Abgrenzung gegenüber der Umgebung
→ Unterscheidung entzündlich vs. maligne: vergrößert (ab > 1cm), druckschmerzhaft?, verschieblich?

Speicheldrüsen

Palpieren Sie auf beiden Seiten die Glandula parotidea und Glandula submandibularis.
→ Druckschmerz, Konsistenz, tastbare Verhärtungen, Schwellung, Asymmetrie

Normalbefund

„Hals symmetrisch, keine Narben. Keine Stauung der Vv. jugulares, keine sichtbare Pulsation der A. carotis. Schilddrüse nicht vergrößert. Speicheldrüsen indolent und weich. Lymphknoten nicht vergrößert palpabel; verschieblich; weiche, homogene Konsistenz; kein Druckschmerz.“

Pathologischer Befund

Inspektion
– „Beidseitige Stauung der Vv. jugulares.“ → Hinweis auf Rechtsherzinsuffizienz
– „Narbe im Bereich X bei Zustand nach z.B. Thyroidektomie“

Speicheldrüsen
Papille des Ductus parotideus prominent und gerötet. Speicheldrüsen geschwollen und druckdolent. Zähflüssiger und putrider/fauliger Speichel mit Blutbeimischungen.” → Hinweis auf eine Sialadenitis

Lymphknoten
– „Die okzipitalen / nuchalen / retro-/präurikulären / submentalen / submandibulären / zervikalen / supra-/infraklavikulären Lymphknoten waren schmerzhaft vergößert und überwärmt, weich palpabel und gut gegen die Haut verschieblich.“ → Hinweis auf einen Infekt

 EntzündlichMaligne
Größe> 1cm< 1cm
Konsistenzweichderb
Druckdolenzja, evtl. mit Rötung und Überwärmungnein
Verschieblichkeitjanein
Entstehungsdauerwenige Tageüber Wochen

Untersuchung der Schilddrüse

Video: Untersuchung der Schilddrüse
InspektionPalpationBefundbeschreibungDokumentation

Inspektion: Ist bei normaler Kopfhaltung und in Reklination eine Vergrößerung oder Asymmetrie sichtbar?

Befunde – Hals: [1] Normalbefund, [2] Struma (Kropf), [3] Gestaute V. jugularis, [4] Zervikale Lymphadenopathie

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] Normalbefund: I, DavidShankbone [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; [2] Struma: Drahreg01 (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons; [3] Gestaute V. jugularis: By James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; [4] Zervikale Lymphadenopathie: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Palpation: Palpieren Sie die Schilddrüse mit dem zweiten bis vierten Finger beider Hände von dorsal auf Höhe des Schild-/Ringknorpels. Ihre Daumen ruhen im Nacken des*der Patient*in. Bitten Sie den*die Patient*in zu schlucken.
→ Größe, Konsistenz (weich, hart, knotig), Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit gegen die Umgebung und beim Schlucken (während des Schluckaktes verschiebt sich die Schilddrüse nach kranial, bei Malignität kann dies eingeschränkt sein).

Beschreibung von Tastbefunden anhand von
– Größe
– Form
– Lokalisation
– Konsistenz
– Verschieblichkeit
– Druckdolenz

WHO Struma Klassifikation
Sie hilft der standardisierten Beschreibung von Strumen.

GradBefund
0Vergrößerung nur sonografisch sichtbar
1 1a Vergrößerung tastbar und bei Reklination nicht sichtbar  
1b Vergrößerung tastbar und bei Reklination sichtbar
2tast – und sichtbar in Neutralstellung des Kopfes
3symptomatisch mit Atemnot und Schluckstörung

Normalbefund

„Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, Konsistenz weich und homogen, schluckverschieblich nach kranial. Kein Stridor, keine Strömungsgeräusche.“

Pathologische Befunde

– „Schilddrüse ist bereits in Neutralstellung / bei rekliniertem Kopf vergrößert sichtbar (WHO Grad X)“ → Hinweis auf Struma
– „Schilddrüse ist einseitig / generalisiert vergrößert tastbar“ → Hinweis auf Struma
– „Unregelmäßige, derbe Konsistenz, bei nicht schluckverschieblicher Schilddrüse“ → Hinweis auf Tumor
– „Prallelastische Konsistenz der Schilddrüse“ Hinweis auf Zyste
– „Bei der Palpation fielen knotige Veränderungen im Bereich X auf“ → Hinweis auf Tumor oder autonomes Areal
– „Druckschmerzhafte Schilddrüse“ Hinweis auf Thyreoditis
– „Auskultatorisches Schwirren über der Schilddrüse“ → Hinweis auf Hyperthyreose
– „Inspiratorischer Stridor bei vergrößerter Schilddrüse“ Hinweis auf Struma WHO Grad III

Untersuchung der Halswirbelsäule

Video: Untersuchung der Halswirbelsäule
Beweglichkeit HWSDokumentation

Vorsichtig passiv und aktiv testen: Inklination, Reklination, Rotation und Seitneigung
– Eingeschränkt: z. B. bei Bandscheibenvorfall, Meningitis, rheumatische Erkrankungen
– Meningismus (Nackensteifigkeit) bei Reizung der Hirnhäute → z. B. bei Meningitis
– Positives Brudzinski-Zeichen bei Meningismus (→ bei kräftiger passiver Vorneigung des Kopfes beugt der Patient seine Beine reflektorisch im Hüft- und Kniegelenk)

Normalbefund

„Kein Klopf- oder Druckschmerz über der HWS. Kein Druckschmerz, keine Verhärtungen der paravertebralen Muskulatur, keine Nackensteifigkeit, Brudzinski-Zeichen negativ.“

physiologischer Bewegungsumfang

Inklination / Reklination        45° / 0° / 45°
Lateralflexion                        45° / 0° / 45°
Rotation                                60° / 0° / 60°

Pathologischer Befund

Palpation
– „Umschriebener Klopfschmerz in Höhe von WK X“ → Hinweis auf z.B. Bandscheibenvorfall, Tumor, Wirbelfraktur, Spondylitits
– „Diffuser Klopfschmerz über der gesamten WS“ → Hinweis auf z.B. Osteoporose
– „Stufenbildung in Höhe von WK X“ Hinweis auf Spondylolisthese
– „Muskulärer Druckschmerz in Höhe von WK X / muskuläre Verhärtung/Myegelosen (Hartspann) in Höhe von WK X“ → Hinweis auf z.B. Fehlhaltung

Funktionsprüfung
– „Eingeschränkte passive / aktive Beweglichkeit der HWS mit folgendem Bewegungsumfang (s.o.)“ → Hinweis auf z.B. Bandscheibenvorfall, Meningitis, rheumatische Erkrankungen
– „Meningismus / Nackensteifigkeit“ → Hinweis auf Meningitis

Basisuntersuchung der Hirnnerven

Video: Basisuntersuchung der Hirnnerven
HN I, IIHN III, IV, VIHN VHN VIIHN VIII, IX, X, XI, XIIDokumentation

I: N. olfactorius
– Fragen Sie, ob Gerüche wie früher wahrgenommen werden (z. B. Kaffeegeruch).

II: N. opticus
– Sehtests (werden auch im Blockpraktikum Augenheilkunde durchgeführt)
– Pupillenreaktion

III: N. oculomotorius, IV: N. trochlearis, VI: N. abducens
– Augenmotorik
– Pupillomotorik/Pupillenreaktion

V: N. trigeminus
Überprüfen Sie die Nervenaustrittspunkte auf Druckschmerz und die sensiblen Versorgungsgebiete auf Sensibilitätsstörungen. Testen Sie die motorischen Äste, indem Sie den*die Patient*in die Zähne zusammenbeißen lassen und die Muskulatur palpieren (Mm. temporales und Mm. masseteres).

VII: N. facialis
Überprüfen Sie die Mimik. Lassen Sie den*die Patient*in …
… die Stirn runzeln und testen Sie, ob Sie die Falten auffällig gut glattstreichen können
… die Augen fest zusammenkneifen und versuchen Sie, die Augen zu öffnen
… gegen den Widerstand Ihrer Finger die Backen aufblasen
… pfeifen
… breit lächeln

Tipp: Erklären Sie und machen Sie die mimischen Bewegungen zur besseren Verständlichkeit selbst vor.

VIII: N. vestibulocochlearis
– Orientierende Hörprüfung
– Frage nach Schwindel

IX: N. glossopharyngeus, X: N. vagus
– Beweglichkeit des Gaumenzäpfchens und weichen Gaumens
– Heiserkeit

XI: N. accessorius
– M. trapezius und M. sternocleidomastoideus: Lassen Sie den*die Patient*in gegen Widerstand den Kopf drehen und die Schultern anheben.

XII: N. hypoglossus
– Zungenmotorik: Lassen Sie den*die Patient*in die Zunge rausstrecken, nach links und rechts sowie oben und unten bewegen

Normalbefund

HN I: Verschiedene aromatische Stoffe werden bds. wahrgenommen und untereinander differenziert

HN II: Visus nicht herabgesetzt (normal Visus eines 20-jährigen: 1 – 1,6; eines 80-jährigen: 0,6 – 1), Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt

HN III, IV und VI: Lidspalten seitengleich, Stellung der Bulbi regelrecht, Augenmotorik frei und koordiniert, physiologischer Nystagmus, Pupillen rund, mittelweit und isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, prompte Reaktion auf Konvergenz

HN V: Sensibilität im Gesicht für Berührung, Schmerz und Temperatur intakt und seitengleich, Masseter beidseits kräftig, Kornealreflexe beidseits rasch auslösbar

HN VII: willkürliche mimische Gesichtsmuskulatur intakt

HN VIII: Gehör subjektiv ohne Beschwerden, Fingerreiben / geflüsterte Zahlen rechts und links aus X Meter Abstand gehört

HN IX und X: Gaumensegel symmetrisch, Uvula mittig, Würgereflex auslösbar, Schluckakt unbehindert

HN XI: M. sternocleidomastoideus und M. trapezius beidseits kräftig

HN XII: regelrechte Zungentrophik, Zunge wird gerade herausgestreckt, Bewegung frei

Pathologischer Befund

HN I
– „Aromatische Stoffe konnten von der Leerprobe nicht differenziert werden, es liegt eine Anosmie vor.“ → Hinweis auf z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Frontalhirntumor, M. Parkinson, Infektion

HN II
Visus
„Es zeigt sich eine Visusminderung mit einem Visus von X“
Fingerperimetrie
– “Fingerperimetrisch war ein Quadranten- / Halbseitenausfall rechts / links / beidseits in folgenden Bereichen auffällig”

GesichtsfeldausfallGenese
Amaurosis (Blindheit) einseitig links / rechtsSchädigung des entsprechenden Sehnervs
bitemporale Hemianopsiezentrale Chiasmaläsion
homonyme HemianopsieTractus opticus
obere / untere Quadrantenanopsie links / rechtsLäsion der Sehstrahlung
Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Gesichtsfeldausfälle: eigene Darstellung, CC Universität Freiburg; Foto: Universität Freiburg/Sebastian Bender; Illustration Leitungsbahnnen: Albert Kok at nl.wikipedia [Public domain], from Wikimedia Commons

HN III, IV und VI
Pupillen
„Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion eines Auges mit vorhandener Reaktion bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des afferenten Schenkels (N. opticus)
– “Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion auch bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des efferenten Schenkel (z.B. N. oculomotorius)

PhänomenBefundGenese
essentielle AnisokorieAsymmetrie bei intakter Reaktion auf Licht und Konvergenzphysiologisch
absolute Pupillenstarreeinseitige Erweiterung und ReaktionslosigkeitHinweis auf Kompression des N. oculomotorius bei erhöhtem Hirndruck / raumforderndem Prozess
Horner SyndromTrias aus Ptosis, Miosis und EnophthalmusHinweis auf Schädigung des Sympathikus
Miosis beidseitige VerengungHinweis auf eine Intoxikation mit Opiaten / Organophosphaten, pontine Läsion
Mydriasis beidseitige Erw.   reagibel areaktiv Sympathikusaktivierung   Intoxikation mit Amphetaminen / Kokain Intoxikation mit Barbituraten / Atropin Einklemmung bei globalem Hirnödem

Augenfolgebewegung
– “Abweichen / Zurückbleiben des rechten / linken Auges nach X” → Hinweis auf eine Augenmuskelschädigung oder Hirnnervenläsion der HN III, IV oder VI
– “Hoch-/mittel-/niedrigfrequenter, grob-/mittel-/feinschlägiger Nystagmus” → Hinweis auf eine Störung Vestibularorgans
– “Die Konvergenzreaktion war pathologisch bei fehlender Adduktion der Bulbi / Verengung der Pupillen” → Hinweis auf Schädigung des N. oculomotorius

Augenmuskelparesen, modifiziert nach Bender, A. et al. (2013) mediscript Kurzlehrbuch Neurologie 1. Auflage, Elsevier GmBh; Urban & Fischer Verlag

HN V
Sensibilität
– „Schmerzen und Hauteffloreszenzen im V1-Versorgungsgebiet“ → Hinweis auf z.B. Zoster ophthalmicus
– „Isolierte Sensibilitätsausfälle in folgenden Versorgungsgebieten“ → Hinweis auf Nervenläsion z.B. bei Schädelbasisbruch (V1, V2) oder nach Zahnextraktion (V3)
– „Generalisierte Sensibilitätsstörung der linken / rechten Gesichtshälfte“ → Hinweis auf eine periphere Trigeminusläsion, z.B. bei Aneurysma, Meningeom
– „Zwiebelschalenartige Sensibilitätsstörung“ → Hinweis auf eine nukleäre Läsion
– „Generalisierte Sensibilitätsstörung / Trigeminusneuralgie“ → Hinweis auf zentrale Läsion, MS
Motorik
– „Deutlicher Seitenunterschied in der Kraft des Kieferschlusses“ → Hinweis auf einseitige Läsion
– „Überwindbarer Kieferschluss“ → Hinweis auf beidseitige Läsion
Kornealreflex
– „Kornealreflex rechts / links / beidseitig abgeschwächt / erloschen“ → Hinweis auf Störung des afferenten Schenkels (N. ophthalmicus) oder efferenten Schenkels (N. facialis), Koma

HN VII
„Asymmetrische Mimik in Ruhe / Schwäche der mimischen Muskulatur im Bereich X“ → Hinweis auf zentrale / periphere Fazialisparese
– „Hypomimie“ → Hinweis auf z.B. M. Parkinson, Depression
– „Lagophthalmus / Signe de cils (Wimpern sichtbar bei maximalem Lidschluss) / Bell – Phänomen (Aufwärtsbewegung der Bulbi bei fehlendem Lidschluss)“ → Hinweis auf periphere Fazialisparese

HN VIII
– „Hypakusis bei der orientierenden Hörprüfung“ → Hinweis auf z.B. Meningitis, Akustikusneurinom, vaskuläre oder demyelinisierende Läsionen im Hirnstamm
– „Hyperakusis“ → Hinweis auf z.B. pathologische Prozesse des Mittelohres mit Störung des Stapediusreflexes (Folge einer Aplasie des M. stapedius), Innenohrstörung mit Hyperaktivität der äußeren Haarzelle, neurologische Störung (Läsion N. facialis proximal des Abgangs des N. stapedius → periphere Fazialisparese), Störung der zentralen Hörverarbeitung, medikamenteninduziert (z.B. Acetylsalicylate, Aminoglycoside, Schleifendiuretika, Benzodiazepine absezten)

HN IX und X
– „Kulissenphänomen mit Abweichung der Uvula bei Phonation nach links / rechts“ → Hinweis auf Läsion: Abweichen zur gesunden Seite
– „Heiserkeit / nasale Sprache. Hinweis auf Läsion des N. Vagus
„Würgereflex nicht auslösbar“ → Hinweis auf z.B. Schädigung der Medulla oblongata, Guillain-Barré-Syndrom
– „Schluckakt behindert / Dysphagie“

HN XI:
– „Torticollis“
– „Scapula alata“

HN XII:
– „Abweichung der Zunge nach rechts / links“ → Hinweis auf Parese: Abweichung zur gelähmten Seite

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung