MODUL 4.1 Untersuchung von Thorax und Lunge

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung der Lunge?

Die Lunge ist ein zentrales Organ für die Sauerstoffversorgung, die Atemfrequenz gehört zu den Vitalparametern. Häufige Krankheitsbilder mit Lungenbeteiligung sind u.a. die Herzinsuffizienz (Lungenödeme), die Lungenentzündungen (Pneumonien) und chronische Erkrankungen wie die COPD (chronic obstructive pulmonary disease).

Die klinische Untersuchung hilft Ihnen, Ihre differentialdiagnostischen Überlegungen zu ergänzen und einzugrenzen. So erleichtern Sie sich die zielführende und ökonomische Diagnostik.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Klaus Böhme, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– die körperliche Untersuchung von Thorax und Lunge durchzuführen.
– die Inspektion, Palpation und Perkussion von Thorax und Lunge, sowie die Auskultation der Lunge durchzuführen.
– Normalbefunde zu erkennen.
– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Stetoskop Maßband Statusbogen

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.

– Bitten Sie den Patienten, den Oberkörper frei zu machen und sich auf die Untersuchungsliege zu setzen.

– Achten Sie auf die Atmung des Patienten – gibt es Hinweise auf Dyspnoe / einen bestimmten Atemtyp?

– Führen Sie nacheinander die Palpation, Perkussion und Auskultation des Thorax durch.

– Bitten Sie den Patienten, gleichmäßig mit offenem Mund ein- und auszuatmen. Achten Sie dabei auf notwendige Pausen zur Vorbeugung einer Hyperventilation.

– Untersuchen Sie stets beide Thoraxseiten bzw. Lungenflügel im direkten Vergleich.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie zu den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Atmung

Frequenz, Tiefe und BewegungBesondere AtmungstypenGeräusche beim AtmenDokumentation

Atemfrequenz und -tiefe, Atembewegung

– Tachypnoe (> 25/min)

– Bradypnoe (< 10/ min)

– flache oder tiefe Atmung, Atempausen?

– Dyspnoezeichen wie Orthopnoe, Nasenflügeln, einseitig verzögerte Atemexkursion, Einziehungen während der Inspiration, Benutzung der Atemhilfsmuskulatur?

– Kussmaul-Atmung: z. B. bei Coma diabeticum
– Cheyne-Stokes-Atmung: z. B. aufgrund von unzureichender zerebraler Durchblutung (nach Schlaganfall, bei Arteriosklerose), CO-Intoxikation
– Biot-Atmung: z. B. bei schwerer Schädigung des Atemzentrums, Hirndruckzeichen

– Rasselgeräusche?
– Stridor?
– Pfeifen?
– Giemen?
– Husten?

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund:

Eupnoe, normofrequent (12 – 15/min), gleichmäßige Atemtiefe, symmetrische Atemexkursion, keine Anzeichen einer Dyspnoe, keine Hypoxiezeichen, keine Atemgeräusche

Pathologischer Befund

Dyspnoe

– „Tachypnoeischer (>25/min) / bradypnoeischer (<10/min) Patient.“
– „… hypopnoeisch (flache Atmung) / hyperpnoeisch (vertiefte Atmung).“
– „Atmung unter Einsatz der Lippenbremse / mit verlängertem Exspirium.“ → Hinweis auf eine bronchiale Obstruktion z.B. bei Asthma, Lungenemphysem, COPD
– „Orthopnoe unter Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur.“ → Hinweis auf Herzinsuffizienz
„Interkostale / supraclavikuläre / juguläre Retraktionen.“ → Hinweis auf starke Dyspnoe

Pathologische Atemmuster

s. „Besondere Atmungstypen“

Inspektion

Video: Inspektion und Palpation
AllgemeinThoraxformDokumentation

Dinge, die Ihnen bei der Inspektion auffallen können:

– Zyanose an Extremitäten (s. Bild), Lippen, Schleimhäuten, Zunge?
– Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Nikotin-gefärbte Finger?

Uhrglasnägel und Trommel­schlegelfinger sind ein Zeichen einer chronischen Hypoxie!

Befunde – Lunge: [1] Kielbrust (Pectus carinatum), [2] Trichterbrust (Pectus excavatum), [3] Uhrglasnägel, [4] Zyanose der Hand

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Uhrglasnägel: Desherinka (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 4.0-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0-3.0-2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; Kielbrust (Pectus carinatum): Tolson411 (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; Trichterbrust (Pectus excavatum): Ahellwig [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; Zyanose Hand: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Fassthorax? (z.B. bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, Emphysem)
Kielbrust?
Trichterbrust?

Thoraxformen

Quellen / Creative Commons: Thoraxkonfiguration: Open courses tei athinas (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Befiundbogen
Anamnesebogen

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund:

Symmetrisch geformter Thorax, keine Narben. Normale Atemfrequenz (10 – 25/min), symmetrische Atemexkursion, keine skelettalen Deformierungen, kein Hinweis auf Hypoxie.

Pathologischer Befund

Atemfrequenz/-geräusch

– „Bradypnoe (<10/min) / Tachypnoe (>25/min)“
„inspiratorischer / exspiratorischer Stridor“ → Hinweis auf eine Obstruktion der großen / kleinen Atemwege

Asymmetrien

– „Asymmetrische Atemexkursion mit Nachziehen der linken / rechten Seite bei Inspiration.“     → Hinweis auf verminderte Beweglichkeit des Thorax (z.B. M. Bechterew), Rippenfraktur, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis, Pleuraerguss, Pleuraschwarte

Skelettale Deformität

„Sklelettale Deformität im Sinne einer Kielbrust/Trichterbrust“ → angeborene Deformität
– „… eines Fassthorax“ → Hinweis auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Emphysem

Zyanosezeichen

„Zyanose der Akren“ → Hinweis auf eine periphere Zyanose wegen vermehrter Sauerstoffausschöpfung in der Körperperipherie z.B. bei Schock / Volumenmangel / Herzinsuffizienz
– „Zyanose der Lippen / ZungeHinweis auf eine zentrale Zyanose wegen verminderter Oxygenierung oder arteriovenöser Shunts

Dyspnoezeichen

– „Dyspnoezeichen: Nasenflügeln, intercostale Einziehung bei Inspiration, anamnestische Orthopnoe (bspw. schlafen mit angehobenem Oberkörper).“
„Einsatz der Atemhilfsmuskulatur.“

Hypoxiezeichen

– „Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger.“ → Hinweis auf eine chronische Hypoxie

Palpation

Video: Inspektion und Palpation
AtemexkursionThoraxkompressionStimmfremitusLymphknotenDokumentation

Handflächenpalpation: Symmetrische Atembewegung? Ausmaß der Atembewegung?

Komprimieren Sie den Thorax von lateral und dorsoventral. Diese  Untersuchung ist v.a. nach Traumata von Bedeutung.

→ Druck- oder Kompressionsschmerz, Krepitation der Rippen, z.B. bei Fraktur?

Drücken Sie die knöchernen Anteile Ihrer Handflächen auf die basalen Lungenabschnitte. Bitten Sie den Patienten, mit tiefer, lauter Stimme „99“ zu sagen.

→ Asymmetrische Vibration, verminderte Vibration (z.B. bei Pleuraerguss, Pneumothorax), verstärkte Vibration (z.B. bei Pneumonie)?

Axilläre Lymphknoten: Palpieren Sie die Axilla, sowohl die oberflächlichen, als auch die tiefen Achselregionen. Der Patient lässt hierbei die Arme nach unten hängen.

Tipp: Bei der Untersuchung der linken Axilla umgreifen Sie mit Ihrer linken Hand den linken Arm des Patienten, palpieren mit Ihrer rechten Hand und umgekehrt. So können Sie den Arm des Patienten ab- und adduzieren, um auch die kranial liegenden Lymphknoten untersuchen zu können.

→ Größe, Form, Konsistenz (weich, verhärtet), Abgrenzung gegenüber der Umgebung? DD entzündliche vs. maligne Lymphknoten: Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit, Überwärmung?

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund:

Symmetrische Atemexkursion mit normalem Ausmaß. Keine Schmerzen oder Krepitationen bei Kompression. Stimmfremitus nicht vermindert / verstärkt und symmetrisch.

 Pathologischer Befund

Asymmetrische Atemexkursion

– „Asymmetrische Atemexkursion bei Nachziehen der linken / rechten Thoraxhälfte.“ → Hinweis auf eine verminderte Beweglichkeit des Thorax (z.B. M. Bechterew), Rippenfraktur, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis, Pleuraerguss, Pleuraschwarte

Thoraxkompression

– „Kompressionsschmerz im Bereich X / Krepitationen bei Kompression auf Höhe der x-ten Rippe“ → Hinweis auf Fraktur v.a. nach Trauma

Stimmfremitus

– „Verstärkter Stimmfremitus der linken / rechten Seite“ → z.B. bei Pneumonie

– „Links-/rechtsseitig abgeschwächter Stimmfremitus.“ → z.B. Hinweis auf Pleuraerguss, Pneumothorax

Perkussion

Video: Perkussion
LungenperkussionPerkussionstechnikGeräuscheLungengrenzenDokumentation

Perkutieren Sie im Seitenvergleich von kranial nach kaudal unter Auslassung der Schulterblätter bei In- und Exspiration.

Drücken Sie den Plessimeterfinger (= Mittel- oder Zeigefinger) der nicht-dominanten Hand fest auf den Thorax auf und spreizen Sie die anderen Finger ab (um Klopfschallverkürzungen zu vermeiden). Mit der Fingerkuppe (nicht Fingerbeere) des Mittelfingers der anderen Hand klopfen Sie schnell und locker aus dem Handgelenk auf das aufliegende Fingerend- oder Fingermittelglied.

PerkussionsgeräuschInterpretation
sonorNormalbefund
hypersonorstark lufthaltige Areale: z.B. bei Lungenemphysem, Pneumothorax
gedämpftPneumonie, Pleuraerguss, Zwerchfellhochstand
tympanitischLungenkaverne, über luftgefüllten abdominellen Hohlorganen

Bestimmung der Lungengrenzen: Suchen Sie mit waagerechtem Plessimeterfinger die Lungengrenzen (= Übergang von sonorem zu gedämpftem Klopfschall) im Seitenvergleich auf, perkutieren Sie dazu auf jeder Seite in gehaltener maximaler Exspirations- und Inspirationslage.

→ normale Atemverschieblichkeit ca. 5 bis 6 cm

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund:

Sonorer, seitengleicher Klopfschall über der gesamten Lunge. Lungengrenzen beidseits 5-6 cm atemverschieblich.

Pathologischer Befund:

Perkussionsgeräusch

– „Hypersonorer / gedämpfter / tympanitischer Klopfschall auf Höhe der x-ten Rippe.“ → siehe auch Perkussionsgeräusche (Pneumonie, Lungenemphysem, …)

Lungengrenzen

„Asymmetrische Lungenverschieblichkeit mit Verminderung auf der rechten / linken Seite (re x cm / li x cm)“ → z. B.Bronchialkarzinom, Atelektase, Zwerchfellhoch- / -tiefstand

„Symmetrische Verminderung der Lungenverschieblichkeit < 4 cm.“ → Hinweis auf z.B. Fibrose

Auskultation

Video: Auskultation
AllgemeinAuskultationspunkteMittellappenAuskultationsgeräuscheDokumentation

Bitten Sie den Patienten, durch den offenen Mund ein- und auszuatmen. Achten Sie dabei auf notwendige Pausen zur Vorbeugung vor einer Hyperventilation. Auskultieren Sie im Seitenvergleich an jedem Punkt einen Atemzyklus und in Abständen von ca. 4 bis 5 cm. Auskultieren Sie von dorsal, seitlich und von ventral (v. a. rechter Mittellappen).

→ Gibt es Auskultationsgeräusche? Verändern sie sich beim Husten?

Auskultieren Sie im Seitenvergleich an jedem Punkt einen Atemzyklus und in Abständen von ca. 4 bis 5 cm. Auskultieren Sie von dorsal, seitlich und von ventral (v.a. rechter Mittellappen).

Der rechte Mittellappen (ML, s. Bild) ist der Auskultation nur von rechts-ventral zugänglich.

Sounddateien fehlen

ATEMGERÄUSCHE entstehen wahrscheinlich durch Luftverwirbelungen in den zentralen Atemwegen (Trachea, Bronchien)

Vesikuläratmenrauschend, Inspiration länger als Exspiration, physiologisch über peripheren Lungenabschnitten
Bronchialatmenlaut, in Exspiration gleich lang/länger als in Inspiration, physiologisch über Trachea und Hauptbronchus, pathologisch über peripheren Lungenabschnitten
abgeschwächtes Atemgeräuschleises/nicht hörbares Atemgeräusch bei unzureichender Mitarbeit des Patienten, Atelektase, Emphysem, Pleuraerguss, Pneumothorax

NEBENGERÄUSCHE entstehen auf unterschiedliche Weise und deuten oft auf eine Pathologie hin

Feuchte Rassel-geräusche feinblasigexplosiv, mitt- bis endinspiratorisch, klingt, wie wenn man Haare neben dem Ohr zwischen den Fingern reibt, bei Pneumonie, Lungenfibrose, interstitiellem Lungenödem, unabhängig von Sekreten
grobblasigexplosiv, früh inspiratorisch und exspiratorisch, ggf. am offenen Mund hörbar, bei Sekreten, chronischer Bronchitis, alveolärem Lungenödem
Trockene Rassel-geräuscheGiemenhochfrequent, bei verengten Bronchien (Asthma bronchiale, COPD, Bronchitis), dekompensierter Herzinsuffizienz
Brummenniederfrequent, bei chronischer Bronchitis, Sekret in großen Luftwegen
Stridorpfeifend, häufig ohne Stethoskop hörbar, inspiratorisch bei extrathorakalen Veränderungen (Larynx, Trachea) wie Pseudokrupp, exspiratorisch bei intrathorakalen Veränderungen
Pleurareibenknarrend („Lederknarren“), entzündete, rauhe Pleurablätter reiben gegeneinander
Dokumentation

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund:

Vesikuläres Atemgeräusch über allen  Lungenabschnitten, keine Nebengeräusche.

Pathologischer Befund

Bronchialatmen → Hinweis auf Bronchitis, Bronchopneumonie

abgeschwächtes Atemgeräusch → Hinweis auf unzureichender Mitarbeit des Patienten, Atelektase, Emphysem, Pleuraerguss, Pneumothorax

feinblasige Rasselgeräusche → Hinweis auf Pneumonie, Lungenfibrose, interstitielles Lungenödem

grobblasige Rasselgeräusche → Hinweis auf chronische Bronchitis, alveoläres Lungenödem

Giemen → Hinweis auf Asthma bronchiale, COPD, Bronchitis, dekompensierte Herzinsuffizienz

Brummen → Hinweis auf chronische Bronchitis, Sekret in den großen Luftwegen

Stridor inspiratorisch → Hinweis auf extrathorakale Veränderungen (Larynx, Trachea) wie Pseudokrupp, Fremdkörperaspiration

Stridor exspiratorisch → Hinweis auf intrathorakale Veränderungen (Asthma, COPD)

Pleurareiben Hinweis auf Pleuritis, Lederknarren bei Pleuritis sicca

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung