MODUL 4.1 Untersuchung von Thorax und Lunge

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung der Lunge?

Die Lunge ist ein zentrales Organ für die Sauerstoffversorgung. Häufige Krankheitsbilder mit Lungenbeteiligung sind u. a. die Herzinsuffizienz (Lungenödeme), die Lungenentzündungen (Pneumonien) und chronische Erkrankungen wie die COPD (chronic obstructive pulmonary disease).      
Die klinische Untersuchung hilft Ihnen, Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen zu ergänzen und einzugrenzen. So erleichtern Sie sich die zielführende und ökonomische Diagnostik.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Autor*innen: Klaus Böhme, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– Inspektion, Palpation und Perkussion von Thorax und Lunge sowie die Auskultation der Lunge
– den Umgang mit Hilfsmitteln wie dem Stethoskop
– Normalbefunde zu erkennen.
– die erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens zu dokumentieren.

Stethoskop Maßband Statusbogen

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.
– Bitten Sie den*die Patient*in, den Oberkörper frei zu machen und sich auf die Liege zu setzen.
– Achten Sie zunächst auf die Atembewegungen und auf Dyspnoezeichen in Ruhe / bei Belastung.
– Führen Sie nacheinander Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation des Thorax durch.
– Untersuchen Sie stets beide Thoraxseiten bzw. Lungenflügel im Vergleich.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie zu den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Atmung

Frequenz, Tiefe und BewegungBesondere AtmungstypenGeräusche beim AtmenDokumentation

Atemfrequenz und -tiefe, Atembewegung
– Tachypnoe (> 25/min)
– Bradypnoe (< 10/min)
– flache oder tiefe Atmung, Atempausen
– Einseitig verzögerte Atemexkursion
– Dyspnoezeichen wie Orthopnoe, Nasenflügeln, Einziehungen während der Inspiration, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

– Kussmaul-Atmung: z. B. bei Coma diabeticum
– Cheyne-Stokes-Atmung: z. B. aufgrund von unzureichender zerebraler Durchblutung (nach Schlaganfall, bei Arteriosklerose), CO-Intoxikation
– Biot-Atmung: z. B. bei schwerer Schädigung des Atemzentrums, Hirndruckzeichen



Atemgeräusche
– Rasselgeräusche
– Stridor in Inspiration oder Exspiration
– Pfeifen, Giemen
– Husten

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

„Eupnoe, normofrequent (12 – 15/min), gleichmäßige Atemtiefe, symmetrische Atemexkursion, keine Anzeichen einer Dyspnoe, keine Hypoxiezeichen, keine Atemgeräusche.“

Pathologischer Befund

Dyspnoe
„Bradypnoe (<10/min) / Tachypnoe (>25/min)“
– „hypopnoeisch (flache Atmung) / hyperpnoeisch (vertiefte Atmung)“
– „Atmung unter Einsatz der Lippenbremse / mit verlängertem Exspirium“ → Hinweis auf eine bronchiale Obstruktion z.B. bei Asthma, Lungenemphysem, COPD
– „Orthopnoe unter Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur“ → Hinweis auf z.B. Herzinsuffizienz
„Interkostale / supraclavikuläre / juguläre Retraktionen“ → Hinweis auf starke Dyspnoe

Pathologische Atemmuster
s. „Besondere Atmungstypen“

Inspektion

Video: Inspektion und Palpation
AllgemeinThoraxformDokumentation

Dinge, die Ihnen bei der Inspektion auffallen können:

– Zyanose an Extremitäten (s. Bild), Lippen, Schleimhäuten, Zunge
– Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Nikotin-gefärbte Finger

Zur Inspektion des Thorax gehört auch immer ein Blick auf die Hände des*der Patient*in → Uhrglasnägel und Trommel­schlegelfinger sind Zeichen einer chronischen Hypoxie.

Befunde Lunge: [1] Kielbrust (Pectus carinatum), [2] Trichterbrust (Pectus excavatum), [3] Uhrglasnägel, [4] Zyanose der Hand

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Uhrglasnägel: Desherinka (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC BY-SA 4.0-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0-3.0-2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons; Kielbrust (Pectus carinatum): Tolson411 (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; Trichterbrust (Pectus excavatum): Ahellwig [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; Zyanose Hand: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Veränderte Thoraxformen:
– Fassthorax (z.B. bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, Emphysem)
– Kielbrust
– Trichterbrust

Thoraxformen

Quellen / Creative Commons: Thoraxkonfiguration: Open courses tei athinas (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

„Symmetrisch geformter Thorax, keine Narben, keine Hautläsionen. Normale Atemfrequenz (12-15/min), symmetrische Atemexkursion, keine skelettalen Deformitäten, kein Hinweis auf Hypoxie.“

Pathologischer Befund

Atemfrequenz/-geräusche
– „Bradypnoe (<10/min) / Tachypnoe (>25/min)“
„inspiratorischer / exspiratorischer Stridor“ → Hinweis auf eine Obstruktion der großen / kleinen Atemwege

Asymmetrien
– „Asymmetrische Atemexkursion mit Nachziehen der linken / rechten Seite bei Inspiration“  → Hinweis auf z.B. verminderte Beweglichkeit des Thorax (z.B. bei M. Bechterew), Rippenfraktur, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis, Pleuraerguss, Pleuraschwarte

Skelettale Deformität
„Sklelettale Deformität im Sinne einer Kielbrust/Trichterbrust“ → angeborene Deformität
– „Veränderte Thoraxform im Sinne eines Fassthorax“ → Hinweis auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Emphysem

Zyanosezeichen
„Zyanose der Akren“ → Hinweis auf eine periphere Zyanose wegen vermehrter Sauerstoffausschöpfung in der Körperperipherie z.B. bei Schock, Volumenmangel, Herzinsuffizienz
– „Zyanose der Lippen / ZungeHinweis auf eine zentrale Zyanose wegen verminderter Oxygenierung oder arteriovenöser Shunts

Dyspnoezeichen
– „Dyspnoezeichen: Nasenflügeln, intercostale Einziehung bei Inspiration, anamnestische Orthopnoe (bspw. schlafen mit angehobenem Oberkörper)“
„Einsatz der Atemhilfsmuskulatur“

Hypoxiezeichen
– „Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger“ → Hinweis auf eine chronische Hypoxie

Palpation

Video: Inspektion und Palpation
LymphknotenAtemexkursionThoraxkompressionStimmfremitusDokumentation

Axilläre Lymphknoten: Palpieren Sie die Axilla gründlich in den oberflächlichen und tiefen Achselregionen. Der*Die Patient*in lässt dabei die Arme locker hängen.
→ Größe, Form, Konsistenz (weich, verhärtet), Abgrenzung gegenüber der Umgebung
→ Unterscheidung entzündliche vs. maligne Lymphknoten: Druckschmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit

Tipp: Bei der Untersuchung der linken Axilla umgreifen Sie mit Ihrer linken Hand den linken Arm des*der Patient*in, palpieren mit rechts und umgekehrt. So können Sie den Arm des*der Patient*in ab- und adduzieren, um auch die kranial liegenden Lymphknoten untersuchen zu können.

Handflächenpalpation: Palpieren Sie den Thorax von dorsal und achten Sie auf die Atembewegung
Symmetrische Atembewegung? Ausmaß der Atembewegung?

Thoraxkompression: Komprimieren Sie den Thorax mit beiden Händen von lateral und dorso-ventral. Dies ist eine wichtige Untersuchung v. a. nach Traumata.
→ Druck- oder Kompressionsschmerz, Krepitation der Rippen, Instabilität, z. B. bei Fraktur

Stimmfremitus: DrücDrücken Sie v. a. die knöchernen Anteile Ihrer Handflächen auf die basalen Lungenabschnitte. Bitten Sie den*die Patient*in mit tiefer, lauter Stimme „99“ zu sagen.
→ asymmetrische Vibration
→ verminderte Vibration: z.B. bei Pleuraerguss, Pneumothorax
→ verstärkte Vibration: z.B. bei Pneumonie

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

„Symmetrische Atemexkursion mit normalem Ausmaß. Keine Schmerzen oder Krepitationen bei Kompression. Stimmfremitus nicht vermindert/verstärkt und symmetrisch.“

Pathologischer Befund

Asymmetrische Atemexkursion
– „Asymmetrische Atemexkursion bei Nachziehen der linken / rechten Thoraxhälfte“ → Hinweis auf eine verminderte Beweglichkeit des Thorax (z.B. bei M. Bechterew), Rippenfraktur, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis, Pleuraerguss, Pleuraschwarte

Thoraxkompression
– „Kompressionsschmerz im Bereich X / Krepitationen bei Kompression auf Höhe der x-ten Rippe“ → Hinweis auf Fraktur v.a. nach Trauma

Stimmfremitus
– „Verstärkter Stimmfremitus der linken / rechten Seite“ → z.B. bei Pneumonie
– „Links-/rechtsseitig abgeschwächter Stimmfremitus“ → z.B. Hinweis auf Pleuraerguss, Pneumothorax

Perkussion

Video: Perkussion
LungenperkussionPerkussionstechnikGeräuscheLungengrenzenDokumentation

Perkutieren Sie im direkten Seitenvergleich von apikal nach basal unter Auslassung der Schulterblätter.

Drücken Sie den Plessimeterfinger (= Mittel-/ Zeigefinger) der nicht- dominanten Hand fest auf den Thorax auf und spreizen Sie die restlichen Finger ab, um Klopfschallverkürzungen zu vermeiden. Klopfen Sie schnell und locker aus dem Handgelenk mit der Fingerkuppe (nicht Fingerbeere) des Mittelfingers der anderen Hand auf das aufliegende Fingerendglied.

PerkussionsgeräuschInterpretation
sonorNormalbefund über der Lunge
hypersonorstark lufthaltige Areale: z.B. bei Lungenemphysem, Pneumothorax
gedämpftz.B. bei Pneumonie, Pleuraerguss, Zwerchfellhochstand
tympanitischüber luftgefüllten abdominellen Hohlorganen, Lungenkaverne

Bestimmung der Atemverschieblichkeit: Suchen Sie mit waagerecht aufliegendem Plessimeterfinger die Lungengrenzen (= Übergang von sonorem zu gedämpftem Klopfschall) im Seitenvergleich auf. Perkutieren Sie auf jeder Seite in gehaltener maximaler Exspirations- und Inspirationslage.
→ normale Atemverschieblichkeit ca. 5 bis 6 cm bzw. 2-3 Querfinger

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

„Sonorer, seitengleicher Klopfschall über der gesamten Lunge. Lungengrenzen beidseits 5-6 cm atemverschieblich.“

Pathologischer Befund

Perkussionsgeräusch
– „Hypersonorer / gedämpfter / tympanitischer Klopfschall auf Höhe der x-ten Rippe“ → siehe auch Perkussionsgeräusche (Pneumonie, Lungenemphysem, etc.)

Lungengrenzen
„Asymmetrische Lungenverschieblichkeit mit Verminderung auf der rechten / linken Seite (rechts X cm / links X cm)“ → z. B. Bronchialkarzinom, Atelektase, Zwerchfellhochstand oder -tiefstand
„Symmetrische Verminderung der Lungenverschieblichkeit < X cm.“ → Hinweis auf z.B. Fibrose

Auskultation

Video: Auskultation
AllgemeinAuskultationspunkteMittellappenAuskultationsgeräuscheDokumentation

Bitten Sie den*die Patient*in, durch den offenen Mund tief ein- und auszuatmen. Achten Sie auf notwendige Pausen des tiefen Ein- und Ausatmens, um eine Hyperventilation zu verhindern.
Auskultieren Sie im Seitenvergleich an jedem Punkt einen ganzen Atemzyklus in Abständen von ca. 4 -5 cm. Auskultieren Sie dorsal, lateral und ventral (rechter Mittellappen).
→ Gibt es Atemgeräusche? Verändern sie sich beim Husten?

Tipps:
– Beim Aufsetzen und tiefem Durchatmen nach langem Liegen, können sich kollabierte Lungenabschnitte wiedereröffnen. Hier können Sie ggf. ein Entfaltungsknistern ohne pathologischen Wert auskultieren.
– Wenn Sie Rasselgeräusche hören, lassen Sie den*die Patient*in kräftig husten. Manche Geräusche verschwinden dadurch. Ein grobblasiges Rasselgeräusch kann sich verändern, ein feinblasiges wird nicht beeinflusst.
– Sie können Körperhaare nass machen, um störende Geräusche zu vermeiden.

Auskultieren Sie im Seitenvergleich an jedem Punkt einen ganzen Atemzyklus in Abständen von ca. 4 -5 cm. Auskultieren Sie dorsal, lateral und ventral (rechter Mittellappen).

Der rechte Mittellappen (ML, s. Bild) ist bei der Auskultation nur von rechts-ventral zugänglich.

Atemgeräusche entstehen wahrscheinlich durch Luftverwirbelungen in den zentralen Atemwegen (Trachea, Bronchien).

Normales Atemgeräuschrauschend, Exspiration länger als Inspiration, physiologisch über peripheren Lungenabschnitten
Abgeschwächtes Atemgeräuschleises/nicht hörbares Atemgeräusch bei unzureichender Mitarbeit des*der Patient*in, Atelektase, Emphysem, Pleuraerguss, Pneumothorax
Verstärktes Atemgeräuschlaut, in Exspiration gleich lang/länger als in Inspiration, physiologisch über Trachea und Hauptbronchus, pathologisch über peripheren Lungenabschnitten

Nebengeräusche entstehen auf unterschiedliche Weise und deuten oft auf eine Pathologie hin.

Feuchte Rassel-geräusche feinblasigexplosiv, mittel- bis endinspiratorisch, klingt wie wenn man Haare neben dem Ohr zwischen den Fingern reibt
→ z. B. bei Pneumonie, Lungenfibrose, interstitiellem Lungenödem, unabhängig von Sekreten
grobblasigexplosiv, früh inspiratorisch und exspiratorisch, ggf. am offenen Mund hörbar.             
→ z. B. bei Sekreten, chronischer Bronchitis, alveolärem Lungenödem
Giemen/Brummen („trockene“ Nebengeräusche)hoch-frequent→ bei verengten Bronchien (z. B. Asthma bronchiale, COPD, Bronchitis) oder dekompensierter Herzinsuffizienz
nieder-frequent→ z. B. bei chronischer Bronchitis, Sekret in den großen Luftwegen
Stridorpfeifend, häufig ohne Stethoskop hörbar
→ inspiratorisch z. B. bei extrathorakalen Veränderungen (Larynx, Trachea) wie Pseudokrupp
→ exspiratorisch z. B. bei intrathorakalen Veränderungen
Pleurareibenknarrend („Lederknarren“)
→ entzündete, raue Pleurablätter reiben gegeneinander
Dokumentation

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

„Normales Atemgeräusch über allen Lungenabschnitten, keine Nebengeräusche.“

Pathologischer Befund

Bronchialatmen → Hinweis auf Bronchitis, Bronchopneumonie

abgeschwächtes Atemgeräusch → Hinweis auf unzureichender Mitarbeit des Patienten, Atelektase, Emphysem, Pleuraerguss, Pneumothorax

feinblasige Rasselgeräusche → Hinweis auf Pneumonie, Lungenfibrose, interstitielles Lungenödem

grobblasige Rasselgeräusche → Hinweis auf chronische Bronchitis, alveoläres Lungenödem

Giemen → Hinweis auf Asthma bronchiale, COPD, Bronchitis, dekompensierte Herzinsuffizienz

Brummen → Hinweis auf chronische Bronchitis, Sekret in den großen Luftwegen

Stridor inspiratorisch → Hinweis auf extrathorakale Veränderungen (Larynx, Trachea) wie Pseudokrupp, Fremdkörperaspiration

Stridor exspiratorisch → Hinweis auf intrathorakale Veränderungen (Asthma, COPD)

Pleurareiben Hinweis auf Pleuritis, Lederknarren bei Pleuritis sicca

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung