MODUL 7. Untersuchung des Nervensystems

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung Neurologie?

Unterschiedlichste Erkrankungen manifestieren sich in einer Störung des Nervensystems; von häufigen orthopädischen Erkrankungen wie dem Bandscheibenvorfall, bis hin zu neurologischen Notfällen, wie z.B. dem Schlaganfall. Die körperliche Untersuchung ist die schnellste und günstigste Methode, um das klinische Erscheinungsbild zu differenzieren und den Patienten zügig einer weiterführenden Diagnostik und adäquaten Therapie zuzuführen.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Ludger Keßel, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– eine neurologische Basisuntersuchung durchzuführen.

– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Reflexhammer Untersuchungsleuchte
Monofilament
Tiptherm
Statusbogen

– Achten Sie auf die Spontanmotorik des Patienten beim Gehen, Sprechen, etc.

– Während des Anamnesegesprächs können Sie bereits Bewusstseinszustand, Vigilanz, Sprache und Sprechen beurteilen, sowie Fragen zur Orientierung (Person, Ort, Situation, Zeit) stellen.

– Empfehlenswert ist ein festes Untersuchungsschema:
→ Hirnnerven
→ Motorik: Bewegungsablauf, Ausschluss einer latenten zentralen Parese, Tonus
→ Kraft
→ Reflexe: Muskeleigenreflexe (MER), pathologische Reflexe
→ Sensibilität: Berührung, Schmerz, Temperatur, Vibrationsempfinden
→ Koordination: Stand-/Gang-/Extremitätenataxie, Diadochokinese, Feinmotorik

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Basisuntersuchung der Hirnnerven

Video: Basisuntersuchung der Hirnnerven
N. I, N. IIN. III, IV, VIN. VN. VIIN. VIII - XIDokumentation

N. I (N. olfactorius): Fragen Sie den Patienten, ob er Gerüche wahrnehmen kann.

N. II (N. opticus): Sehtests (werden auch im Blockpraktikum Augenheilkunde durchgeführt), Pupillenreaktion

N. III, IV, VI (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens): Augen- und Pupillomotorik (Pupillenreaktion)

N. V (N. trigeminus): Überprüfen Sie die Sensibilität, indem Sie die Versorgungsgebiete des N. Trigeminus im Seitenvergleich mit Ihren Fingern bestreichen. Fragen Sie den Patienten nach Unterschieden im Empfinden. Palpieren Sie die Nervenaustrittspunkte und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit.

Bitten Sie den Patienten, die Zähne zusammen zu beißen und palpieren Sie dabei bds. über dem M. masseter und M. temporalis. So können Sie den motorischen Teil des N. Trigeminus testen.

N. VII (N. facialis): Überprüfen Sie die Mimik, indem Sie den Patienten Folgendes ausführen lassen:

– pfeifen
– die Backen aufblasen (gegen den Widerstand Ihrer Finger)
– breit lächeln
– die Augen fest zusammenkneifen (versuchen Sie, die Augen des Patienten zu öffnen)
– die Stirn runzeln (testen Sie, ob Sie die Falten glatt streichen können)

Tipp: Erklären Sie und machen Sie diese mimischen Bewegungen zur besseren Verständlichkeit selbst vor.

N. VIII (N. vestibulocochlearis): Orientierende Hörprüfung.

N. IX, X (N. glossopharyngeus, N. vagus): Beweglichkeit des Gaumenzäpfchens und weichen Gaumens. Schluckschwierigkeiten? Heiserkeit?

N. XI (N. accessorius): Lassen Sie den Patienten gegen Widerstand den Kopf drehen und die Schultern anheben.

XII (N. hypoglossus): Zungenmotorik. Lassen Sie den Patienten die Zunge herausstrecken und nach links, rechts, oben und unten bewegen.

Normalbefund

HN I: verschiedene aromatische Stoffe werden bds. wahrgenommen und untereinander differenziert

HN II: Visus nicht herabgesetzt (normaler Visus eines 20-jährigen: 1 – 1,6; eines 80-jährigen: 0,6 – 1), Gesichtsfeld fingerperimetrisch ohne Ausfälle

HN III, IV und VI: Lidspalten seitengleich, Stellung der Bulbi regelrecht, Blickfolgebewegungen flüssig, keine Paresen, Pupillen rund, mittelweit und isokor,  direkte und konsensuelle Lichtreaktion prompt, Konvergenzreaktion intakt

HN V: Sensibilität im Gesicht für Berührung, Schmerz und Temperatur intakt und seitengleich, Masseter beidseits kräftig, (Kornealreflex beidseits rasch auslösbar)

HN VII: willkürliche mimische Gesichtsmuskulatur intakt

HN VIII: Gehör subjektiv ohne Beschwerden, Fingerreiben rechts und links gehört

HN IX und X: Gaumensegel symmetrisch, Uvula mittig,  Schluckakt unbehindert (ggf. den Patienten Wasser schlucken lassen), Würgereflex auslösbar

HN XI: M. Sternocleidomastoideus und M. trapezius beidseits kräftig

HN XII: Regelrechte Zungentrophik, Zunge wird gerade herausgestreckt, ist frei beweglich

Pathologischer Befund

HN I: „Aromatische Stoffe konnten von der Leerprobe nicht differenziert werden, es liegt eine Anosmie vor.“ → Hinweis auf Schädel – Hirn-Trauma, Frontalhirntumor, M. Parkinson, Infektion

HN II:

  • Visus: Es zeigt sich eine Visusminderung mit einem Visus von x.“
  • Fingerperimetrie:Fingerperimetrisch bestand ein Quadranten- / Halbseitenausfall oben / unten / rechts/ links / beidseits.”
GesichtsfeldausfallHäufige Genese
Amaurosis (Blindheit) einseitig links / rechtsSchädigung des entsprechenden Sehnervs
bitemporale Hemianopsiezentrale Chiasmaläsion
homonyme HemianopsieLäsion des Tractus opticus
obere / untere Quadrantenanopsie links / rechtsLäsion der Sehstrahlung
Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Gesichtsfeldausfälle: eigene Darstellung, CC Universität Freiburg; Foto: Universität Freiburg/Sebastian Bender; Illustration Leitungsbahnen: Albert Kok at nl.wikipedia [Public domain], from Wikimedia Commons

HN III, IV und VI:

  • Pupillen
Phänomen
BefundHäufige Genese
essentielle AnisokorieAsymmetrie bei intakter Reaktion auf Licht und Konvergenzphysiologisch
absolute Pupillenstarreeinseitig erweitert, nicht reagibelHinweis auf Kompression des N. oculomotorius bei erhöhtem Hirndruck / raumforderndem Prozess
Horner SyndromTrias aus Ptosis, Miosis und EnophthalmusHinweis auf Schädigung des Sympathikus
Miosis beidseitige VerengungHinweis auf eine Intoxikation mit Opiaten / Organophosphaten, pontine Läsion
Mydriasis beidseitige ErweiterungSympathikusaktivierung, Intoxikation mit Amphetaminen / Kokain, Intoxikation mit Barbituraten / Atropin, Einklemmung bei globalem Hirnödem

“Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion eines Auges mit vorhandener Reaktion bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des afferenten Schenkels (N. opticus)
– “Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion auch bei Beleuchtung des anderen Auges.” → Störung des efferenten Schenkels (z.B. N. oculomotorius)

  • Augenfolgebewegung

– “Abweichen / Zurückbleiben des rechten / linken Auges beim Blick nach … .” → Hinweis auf eine Augenmuskelschädigung oder Hirnnervenläsion der HN III, IV und VI
– “Die Konvergenzreaktion war pathologisch bei fehlender Adduktion der Bulbi / Verengung der Pupillen.” → Hinweis auf Schädigung des N. oculomotorius

Bild-Quellen

Augenmuskelparesen, modifiziert nach Bender A. et al. (2013) mediscript Kurzlehrbuch Neurologie 1. Auflage, Elsevier GmBh; Urban & Fischer Verlag

HN V:

  • Sensibilität:

– „Schmerzen und Hauteffloreszenzen im V1-Versorgungsgebiet.“ → Hinweis auf Zoster ophthalmicus
– „Isolierte Sensibilitätsausfälle in folgenden Versorgungsgebieten…“ → Hinweis auf Nervenläsion z.B. bei Schädelbasisbruch (V1, V2) oder nach Zahnextraktion (V2, V3)
– „Generalisierte Sensibilitätsstörung der linken / rechten Gesichtshälfte.“ → Hinweis auf eine periphere Trigeminusläsion, z.B. bei Aneurysma, Meningeom
– „Zwiebelschalenartige Sensibilitätsstörung.“ → Hinweis auf eine nukleäre Läsion
– „Generalisierte Sensibilitätsstörung / Trigeminusneuralgie.“ → Hinweis auf zentrale Läsion, MS

  • motorisch

– „Deutlicher Seitenunterschied in der Kraft des Kieferschlusses.“ → Hinweis auf einseitige Läsion

  • Kornealreflex

– „Kornealreflex rechts / links / beidseitig abgeschwächt / erloschen.“ → Hinweis auf Störung des afferenten Schenkels (N. ophthalmicus) oder efferenten Schenkels (N. facialis), Hirntoddiagnostik

HN VII:

„Asymmetrische Mimik in Ruhe / Schwäche der mimischen Muskulatur im Bereich x.“ → Hinweis auf zentrale Fazialisparese / periphere Fazialisparese
– „Hypomimie.“ → Hinweis auf M. Parkinson, Depression
– „Lagophthalmus / Signe de cils (Wimpern sichtbar bei maximalem Lidschluss) / sichtbares Bell – Phänomen (Aufwärtsbewegung der Bulbi bei fehlendem Lidschluss).“ → Hinweis auf periphere Fazialisparese

HN VIII:

– „Hypakusis bei der orientierenden Gehörprüfung.“ → Hinweis auf  Altersschwerhörigkeit, Meningitis, Akustikusneurinom, vaskuläre oder demyelinisierende Läsionen im Hirnstamm
– „Hyperakusis.“ → Hinweis auf

1.  Pathologische Prozesse des Mittelohres mit Störung des Stapediusreflexes in Folge einer   Aplasie des Musculus stapedius otosklerotischer Stapesankylose
2.  Innenohrstörungen mit Hyperaktivität der äußeren Haarzellen
3.  Neurologische Störungen   Läsion des Nervus facialis proximal des Abganges des Nervus stapedius (periphere Fazialisparese) Störung der zentralen Hörverarbeitung
4.  Medikamenteninduzierte Hyperakusis   Acetylsalicylate Aminoglycoside Schleifendiuretika Absetzen/Entwöhnung von Benzodiazepinen

HN IX und X:

– „Kulissenphänomen mit Abweichung der Uvula bei Phonation nach links / rechts.“ → Hinweis auf Läsion, Abweichen zur gesunden Seite
– „Schluckakt behindert (Dysphagie).“ → Hinweis aus Läsion des N. Vagus, N. glossopharyngeus
– „Heiserkeit / nasale Sprache.“ →  Hinweis auf Läsion des N. Vagus
„Würgereflex nicht auslösbar.“ → Hinweis auf auf Läsion des N. glossopharyngeus und N. Vagus, Schädigung der Medulla oblongata

HN XI:

– „Torticollis /  Scapula alata.“ → Hinweis auf Läsion des N. accessorius

HN XII:

– „Abweichung der Zunge nach rechts / links.“ → Hinweis auf Läsion des N. hypoglossus, Abweichung zur gelähmten Seite

Prüfung der Motorik

Video: Prüfung der Motorik
InspektionArm- und BeinhalteversuchMuskeltonusKraftDokumentation

Inspektion: Gibt es Zeichen eines Muskelschwundes (= Muskelatrophie), Muskelzuckungen (ohne Bewegungseffekt = Faszikulationen) oder Haltungsanomalien?

Beobachten Sie den Bewegungsablauf. Fällt eine Überbeweglichkeit oder Bewegungseinschränkung auf?

Beispiele für pathologische UntersuchungsbefundeInterpretation
Minderbeweglichkeit lokal generalisiert und/oder  verlangsamt z. B. Paresen, Plegien, schmerzbedingt z. B. Bradykinesie bei M. Parkinson
(unwillkürliche) Überbeweglichkeit rhythmisch arrhythmisch z. B. Tremor (Ruhe-/Halte- oder Intentionstremor) z. B. Hyperkinesien bei Chorea Huntington

Arm- und Beinhalteversuche dienen dem Ausschluss einer latenten zentralen Parese z. B. nach einem Schlaganfall.

Armhalteversuch (AHV): Bei geschlossenen Augen beide Arme mit den Handflächen nach oben gestreckt nach vorne halten.

→ Pathologisch: Pronation, mit oder ohne Absinken eines Armes

Beinhalteversuch (BHV): Bei geschlossenen Augen (im Liegen) beide Beine bei jeweils 90° Beugung im Hüft- und Kniegelenk auf gleicher Höhe halten, die Beine dürfen sich nicht berühren.

→ Pathologisch: Absinken eines Beines

Prüfen Sie den Muskeltonus im Seitenvergleich. Hierzu bewegen Sie ein Gelenk (z. B. Ellenbogen- oder Handgelenk) unterschiedlich schnell passiv durch. Gibt es Hinweise für eine Tonuserhöhung?

Beispiele für pathologische Untersuchungsbefunde bei erhöhtem MuskeltonusInterpretation
„federnder“ Dehnungswiderstand und „Taschenmesserphänomen“Spastik, z. B. bei MS
„zähflüssiger“ Dehnungswiderstand; v.a. bei Kombination mit Tremor: „Zahnradphänomen“Rigor, z. B. bei M. Parkinson

Prüfen Sie die Kraft im Seitenvergleich. Gibt es Zeichen für periphere Paresen? Führen Sie dafür zunächst eine orientierende Kraftprüfung aller vier Extremitäten durch.

Proximale MuskulaturDistale Muskulatur
Obere ExtremitätArmelevation im Schultergelenk, Flexion/Extension im Ellbogengelenk gegen Ihren WiderstandFingerspreizung/-extension/-flexion gegen Ihren Widerstandalternativ: „gekreuzter“ Händedruck
Untere ExtremitätEinbeinstand oder -hüpfen, alternativ im Liegen: Flexion/Extension im Hüftgelenk gegen Ihren WiderstandZehen-/Fersengang, alternativ im Liegen: Fußsenkung/-hebung gegen Ihren Widerstand

Bei anamnestischen Hinweisen auf Paresen oder Auffälligkeiten der orientierenden Kraftprüfung ist im nächsten Schritt eine gezielte Nachuntersuchung mit Krafteinzelprüfung gegen Ihren maximalen Widerstand und Bestimmung der Muskelkraft nach der MRC-Skala notwendig!

Normalbefund:

regelrechte Muskeltrophik, Bewegungsablauf flüssig, Tonus beidseits unauffällig, Beweglichkeit frei, AHV und BHV (Arm – und Beinhalteversuch) beidseits ohne Absinken, Armelevation, Flexion/Extension im Ellenbogengelenk und Fingerspreizung/-extension/-flexion bds. kräftig (=M5), Einbeinstand, Fersengang, Fußspitzengang  bds. gut möglich

Klassifikation der Kraft

M0keine Muskelaktivität: Plegie
M1sichtbare Aktivität ohne Bewegungseffekt
M2Bewegung unter Schwerkraftausschaltung
M3Bewegung gegen die Schwerkraft möglich
M4Bewegung gegen Widerstand, jedoch nicht volle Kraft
M5volle Kraft gegen Widerstand

Pathologischer Befund:

Inspektion

– „Im Bereich x zeigten sich Atrophien / Faszikultationen / Myoklonien / Kontrakturen.“ → Hinweis auf Parese, Faszikulationen als Hinweis auf Läsion des Vorderhorns

Tonus

– „Bei der Prüfung des Tonus zeigte sich eine Hypotonie.“ → Hinweis auf periphere Nervenläsion, Muskelerkrankung, zentrale Läsion
– „… eine Hypertonie.“ → Hinweis auf Spastik, Rigor (Zahnradphänomen z.B. bei M. Parkinson), bewusstes / unbewusstes Gegenhalten
– „Die Beweglichkeit war eingeschränkt im Bereich x, es zeigten sich artikuläre Bewegungshemmung und / oder Schmerzäußerungen seitens des Patienten.“ → Hinweis auf z.B. Arthrose

AHV / BHV

– „Pronation / Absinken der rechten  Hand / des rechten Armes im AHV.“→ Hinweis auf latente zentrale Parese
–  „Absinken des linken Beines im BHV .“ → Hinweis auf latente zentrale Parese

Kraft

Geben Sie für die untersuchte Funktion jeweils den maximalen Kraftgrad M x an:

„Extension / Flexion / Abduktion / Adduktion / Spreizen von Schulter / Ellenbogen / Hand / Finger bzw. Hüfte / Knie / Fuß / Zehen“ → Hinweis auf Parese bei Kraftgrad <M5 bzw. Plegie bei M0

Prüfung der Reflexe

Video: Prüfung der Reflexe
Video: Prüfung der Reflexe - Alternative Technik
AllgemeinDokumentation

Bei den Eigenreflexen erfolgt die Auslösung des Reflexes im Erfolgsorgan.

Die Extremitäten müssen für die Reflexprüfung in eine korrekte, symmetrische Position gebracht werden. Die Muskulatur sollte entspannt sein.

Prüfen Sie die Reflexe nicht durch die Kleidung („keine Diagnose durch die Hose!“).

Der Schlag auf die Sehne sollte schnell und locker aus dem Handgelenk erfolgen; dabei wird das Eigengewicht des Hammers, der in der Hand „fällt“ oder „schwingt“, genutzt.

Wichtig ist, dass die Reflexprüfung immer mehrmals und im Seiten- und Etagenvergleich (z. B. obere versus untere Extremität) durchgeführt wird. Auffällig sind asymmetrisch abgeschwächte oder gesteigerte Reflexe.

→ Die Reflexauslösung ist beliebig oft reproduzierbar, v.a. bei auffälligen Reflexen, da keine Habituation erfolgt.
→ Bei schwierig auslösbaren Reflexen, bitten Sie den Patienten, die Zähne zusammenzubeißen, oder die Hände im Jendrassik-Handgriff auseinanderzuziehen, um so den Reflex besser zu bahnen.

Die Abstufung des normalen Reflexniveaus reicht von fehlend über schwach, mittellebhaft, lebhaft bis gesteigert. Fehlende oder gesteigerte Reflexe sind häufig pathologisch.

Normalbefund:

“ PSR, ASR jeweils seitengleich mittellebhaft. Babinski beidseits negativ.“

Die Muskeleigenreflexe der einzelnen Etagen können unterschiedlich sein (schwach, mittellebhaft, lebhaft), sollten sich aber im Seitenvergleich rechts/links entsprechen:

BSR, TSR bds. mittellebhaft, BRR bds. schwach, PSR bds. mittellebhaft, ASR bds. schwach. Babinski bds. negativ.“

Pathologischer Befund:

„PSR rechts mittellebhaft, links schwach“ → Hinweis auf Läsion der 2. Motoneurons (z.B. Schädigung der Nervenwurzeln L2-4 links)

„PSR rechts mittellebhaft, links gesteigert“ → Hinweis auf Läsion des 1. Motoneurons (z.B. Schlaganfall)

„ASR beidseits fehlend“ → Hinweis auf z.B. diabetische Polyneuropathie

„Babinski rechts postiv, links negativ“ → Hinweis auf z.B. Pyramidenbahnschädigung

Muskeleigenreflexe der oberen Extremität

BizepssehnenreflexBrachioradialisreflexTrizepssehnenreflex

Bizepssehnenreflex (BSR) (C5-C6, N. musculocutaneus, Eigenreflex)

  • Auslösung: Der Unterarm des liegenden oder sitzenden Patienten wird leicht gebeugt. Der Untersucher drückt seinen Zeigefinger/Daumen in der Ellenbeuge auf die Bizepssehne und klopft mit dem Reflexhammer darauf.
  • Reflexantwort: Beugung im Ellenbogengelenk

Brachioradialisreflex (BRR) (C5-C6, N. radialis und N. musculocutaneus, Eigenreflex)

  • Auslösung: Bei leicht angewinkeltem Arm erfolgt das Beklopfen mit dem Reflexhammer auf zwei bis drei Finger des Untersuchers, die ca. vier Fingerbreit vor der distalen Radiuskante des Patienten aufliegen.
  • Reflexantwort: Angedeutete Beugung im Ellenbogengelenk und Pronationszuckung im Unterarm.

Trizepssehnenreflex (TSR) (C6-C8, N. radialis, Eigenreflex)

  • Auslösung: Der Trizepssehnenreflex wird durch Beklopfen der Trizepssehne oberhalb des Olecranons, bei um 90° gebeugtem Unterarm ausgelöst (der Untersucher hält dabei den Arm des Patienten).
  • Reflexantwort: Streckung am Ellenbogengelenk

Muskeleigenreflexe der unteren Extremität

PatellarsehnenreflexAchillessehnenreflexPathologische Reflexe

Patellarsehnenreflex (PSR) (L2-L4, N. femoralis, Eigenreflex)

Auslösung: Der Reflex wird durch Beklopfen der Quadrizepssehne unterhalb der Patella ausgeführt.

→ Im Sitzen: Der Patient lässt das Bein bei 90° Beugung im Kniegelenk „frei baumeln“.

→ Im Liegen: Der Patient liegt auf dem Rücken mit passiv leicht gebeugtem Kniegelenk; der Untersucher schiebt eine Hand unter das gebeugte Knie. Die Ferse soll dabei auf der Unterlage ruhen.

Reflexantwort: Streckbewegung des Beines

Achillessehnenreflex (ASR) (S1-S2, N. tibialis, Eigenreflex)

Auslösung: Es gibt mehrere Möglichkeiten, den Reflex auszulösen.

→ Im Sitzen: Der Fuß des Patienten wird im Sprunggelenk nach dorsal extendiert (= Vorspannung der Sehne) und der Reflex wird durch Beklopfen der Achillessehne ausgelöst.
→ Im Liegen: Das Bein des Patienten wird in Hüfte und Knie gebeugt und nach außen gedreht, sodass der Unterschenkel auf dem Schienbein des anderen Beines liegt. Auch hier wird der Fuß im Sprunggelenk nach dorsal extendiert und der Reflex durch Beklopfen der Achillessehne ausgelöst.  Alternativ: Beugen Sie das Bein in Hüfte und Knie um mindestens 90°, fassen Sie den Vorfuß und extendieren ihn nach dorsal. Das Beklopfen der Achillessehne erfolgt von unten.

Reflexantwort: Plantarflexion des Fußes

Pathologische Reflexe sind beim Gesunden nicht auslösbar. Sie weisen auf eine zentrale Schädigung hin (Schädigung des 1. Motoneurons = „Pyramidenbahnzeichen“).

Babinski-Reflex

Bestreichen Sie die laterale Fußsohle ab der Ferse in einem Bogen bis hin zum Grundgelenk der Großzehe mehrfach kontinuierlich und kräftig mit einem nicht zu spitzen Gegenstand (z. B. mit dem Griff des Reflex-hammers).

→ „Babinski negativ“ (= physiologisch): Plantarflexion aller Zehen
→ „Babinski positiv“ (= pathologisch; physiologisch nur beim Neugeborenen und Säugling im 1. LJ.): Dorsalextension der Großzehe, Plantarflexion und Spreizung der restlichen Zehen

Prüfung der Koordination

Prüfung der Koordination
AllgemeinStandataxie und GleichgewichtsprüfungExtremitätenataxieDiadochokineseFeinmotorikDokumentation

Ataxie bezeichnet Bewegungen, die nicht zielgerichtet verlaufen und eine fehlerhafte Kontrolle aufweisen, z. B. breitbasiges, unsicheres Gehen und Strichgang nicht möglich (= Gangataxie).

Romberg-Versuch: Bitten Sie den Patienten, mit maximal eng zusammengestellten Füßen zu stehen. Üblicherweise wird der Test zusätzlich mit vorgehaltenen Armen durchgeführt, um das Schwankverhalten besser beurteilen zu können. Zum Schutz des Patienten stehen Sie neben ihm, um ihn bei etwaigem Fall sofort auffangen zu können.

→ Standataxie: bereits mit offenen Augen grobes Schwanken; Vorkommen bei Kleinhirnschädigung

Augenschluss führt zu keiner Beeinflussung eines vorhandenen oder nicht vorhandenen Schwankens: „Romberg negativ“.

Deutliche Zunahme des Schwankens mit Fallneigung bei Augenschluss: „Romberg positiv“; Vorkommen z.B. bei Polyneuropathie (ungerichtete Fallneigung) bzw. bei vestibulärer oder Großhirn-Schädigung (gerichtete Fallneigung).

Finger-Nase-Versuch (FNV)

Hierbei wird der Patient aufgefordert bei geschlossenen Augen mit der Zeigefingerspitze nach einer bogenförmigen Ausholbewegung des Armes die Nasenspitze zu treffen.

Bei ein-/beidseitiger Ataxie: z.B. Hinweis auf eine Kleinhirnschädigung

Knie-Hacke-Versuch (KHV)

Fordern Sie den Patienten auf bei geschlossenen Augen die Ferse eines Beines auf das kontralaterale Knie zu legen und am Schienbein entlang nach distal zu fahren (bis zu den Zehen).

Beurteilung siehe FNV

Diadochokinese: Rasche, rhythmische Wechselbewegungen zwischen Pro- und Supinationsstellung der Hand – „als wolle man eine Glühbirne eindrehen“

Tipp: Erklären Sie und machen Sie diese Bewegungen zur besseren Verständlichkeit vor.

→ „Dysdiadochokinese“ bezeichnet eine gestörte Wechselbewegung der Handdrehung, z.B. bei Kleinhirnschädigung.
→ „Bradydiadochokinese“ bezeichnet eine verlangsamte Wechselbewegung, z.B. bei Morbus Parkinson.

Feinmotorik: Rasch aufeinanderfolgendes Tippen der Fingerkuppen auf den opponierten Daumen (Finger Tapping) oder „Klavierspielen“ auf einer Unterlage.

Normalbefund:

Gang flüssig mit guter Mitbewegung der Arme, Strichgang sicher, Romberg negativ, Eudiadochokinese bds., FNV / KHV beidseits flüssig und zielsicher , Feinmotorikprüfung unauffällig

Pathologischer Befund:

Gangbild (ausgewählte Beispiele)

GangbildBeschreibungUrsachen
Parkinson Gangbildvorgebeugt, langsam, kleinschrittig, Startschwierigkeiten, wenig Mitschwingen der Arme, mehrere Schritte zum Wenden nötigM. Parkinson oder parkinsonoide Erkrankungen
spastisch, paraparetischbreitbasig, schwankend, Zirkumduktion der Beine, leichte Beugung und Adduktion in der Hüftezervikale Myelopathie, Vitamin B12 Mangel, MS, infantile Zerebralparese
hemiparetischBeugung im Ellenbogengeleng, Streckung im Kniegelenk mit Zirkumduktion des Fußesunvollständige Halbseitenlähmung z.B. nach kapsulärem Schlaganfall
Steppergangübermäßiges Anheben der Knie bei herabhängendem FußN. peroneus Läsion

Diadochokinese

– „Bei Untersuchung der Koordination fiel eine Bradydiadochokinese auf.“ → Hinweis auf eine Tonuserhöhung der Muskulatur, z.B. Rigor (M. Parkinson), Spastik
– „… fiel eine Dys- / Adiadochokinese auf.“ → Hinweis auf Kleinhirnläsion, Pyramidenbahnläsion, extrapyramidale Hyperkinesien

FNV / KHV

– „Im FNV / KHV zeigte sich eine Extremitätenataxie der oberen / unteren Extremität.“
– „Bei gezielten Bewegungen zeigte sich ein Intentionstremor.“ → Hinweis auf Kleinhirn- / Hirnstammläsion
– „Der FNV / KHV ergab eine Dysmetrie / Hypermetrie.“ → Hinweis auf zerebelläre / spinale Läsion
– „... eine Hypometrie.“ → Hinweis auf eine Arm – / Beinparese

Romberg

– „Bereits bei geöffneten Augen ist ein deutliches Schwanken zu erkennen.“ → Hinweis auf zerebelläre Ataxie
– „Romberg positiv (deutliches Schwanken bei geschlossenen Augen).“ → Hinweis auf spinale / sensible Ataxie
– „Es bestand eine Fallneigung zur Seite bei geschlossenen Augen.“ → Hinweis auf ipsilaterale peripher-vestibuläre Störung

Feinmotorik

„Das Finger-Tapping war verlangsamt.“ → Hinweis auf Läsion des corticospinalen Traktes
„Beim Finger-Tapping war eine Abnahme der Amplitude sowie eine Bradykinese zu beobachten.“ → Hinweis auf Parkinson Syndrome

Prüfung der Sensibilität

Video: Prüfung der Sensibilität
AllgemeinOberflächensensibilitätTiefensensibilitätDokumentation

Prüfen Sie die Sensibilität nicht durch die Kleidung („keine Diagnose durch die Hose!“).

Wichtig ist, dass die Sensibilitätsprüfung immer im Seitenvergleich und im Etagenvergleich (z.B. obere versus untere Extremität) durchgeführt wird. Bestreichen Sie die Extremitäten von proximal nach distal, jeweils anterior/posterior und lateral/medial.

Monofilament

Zur Untersuchung der Berührungsempfindung benutzen Sie Ihre eigenen Finger (alternativ: Wattebausch, Monofilament). Für eine orientierende Überprüfung der Oberflächensensibilität fahren Sie mit beiden Handflächen über Extremitäten und Stamm des Patienten:

→ vermindert/aufgehoben = „Hypästhesie“/„Anästhesie“

Untersuchen Sie die Schmerzempfindung mit einem abgebrochenen Holzspatel. Die Wahrnehmung von Schmerz ist sehr subjektiv. Fragen Sie daher besser offen „Was fühlen Sie?“ oder „Ist das Gefühl spitz oder stumpf?“ anstatt „Ist das Gefühl schmerzhaft?“.

→  vermindert/aufgehoben = „Hypalgesie“/„Analgesie“

Die Temperaturempfindung können Sie mit einem Tip-Therm oder durch Aufsprühen von Desinfektionsspray überprüfen („Ist das Gefühl wärmer oder kälter?“).

→ vermindert/aufgehoben = „Thermhypästhesie“/„Thermanästhesie“

Untersuchen Sie die Vibrationsempfindung mittels Stimmgabeltest nach Rydel-Seiffer auf Knochenvorsprüngen. Beginnen Sie distal und prüfen Sie bei Einschränkungen weiter proximal (Großzehengrundgelenk → ggf. Innenknöchel → ggf. Patella).

→ vermindert/aufgehoben = „Pallhypästhesie“/„Pallanästhesie“

Normalbefund:

Sensibilität für Berührung beidseits ohne pathologischen Befund / intakt, Schmerzempfindung beidseits ohne pathologischen Befund, Schmerzreize werden von taktilen Reizen unterschieden, warm / kalt Diskrimination beidseits intakt, Vibrationssinn am Großzehengrundgelenk / Malleolus medialis intakt (>6/8)

Pathologischer Befund

Berührungsempfindung → vermindert/aufgehoben = „Hypästhesie“/„Anästhesie“

Schmerzempfindung →  vermindert/aufgehoben = „Hypalgesie“/„Analgesie“

Temperaturempfindung → vermindert/aufgehoben = „Thermhypästhesie“/„Thermanästhesie“

Vibrationsempfindung → vermindert/aufgehoben = „Pallhypästhesie“/„Pallanästhesie“ mit einem Vibrationsempfinden von x/8

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung, Wurzelsyndrome

Video vollständige Untersuchung

Wurzelsyndrome
SegmentSensibilitätKennmuskelMuskeldehnungsreflex
C5über Schulter, M. deltoideus bedeckendM. deltoideus, M. biceps brachiiBizepssehnenreflex
C6Radialseite des Ober- und Unterarms bis zum DaumenM. biceps brachii, M. brachioradialisBizepssehnenreflex
C7dorsaler Unterarm bis zum 2.-4. FingerM. triceps brachii, M. pronator teresTrizepssehnenreflex
C8Ulnarseite des Ober- und Unterarms bis zum Kleinfingerkleine Handmuskeln, v. a. KleinfingerballenTrizepssehnenreflex
L4von Außenseite des Oberschenkels über Patella bis zum inneren FußrandM. quadriceps femoris, M. tibialis anteriorPatellarsehnenreflex
L5lateraler Tibiakondylus über die Vorderseite des Unterschenkel bis zur GroßzeheFersenstand(M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum brevis, M. tibialis posterior)Tibialis-posterior-Reflex
S1Beugeseite des Ober- und Unterschenkels über den lateralen Malleolus bis zur KleinzeheZehenstand(Mm. peronei)Achillessehnenreflex

Vereinfachtes Schema der wichtigsten Wurzelsyndrome nach Mattle, Kurzlehrbuch Neurologie, 3. Auflage