MODUL 4.2 Untersuchung des Herzens

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung des Herzens?

Das menschliche Herz ist das zentrale Organ des Blutkreislaufes und seine Hauptaufgabe ist die Aufrechterhaltung des Blutkreislaufes. Die dabei erbrachte Arbeit bzw. Leistung wird als Herzarbeit bzw. Herzleistung bezeichnet.

Wichtige Krankheitsbilder sind die koronare Herzerkrankung, der Myokardinfarkt, Klappenvitien und die Herzinsuffizienz.

Die klinische Untersuchung hilft Ihnen, Pathologien zu detektieren und Ihre differentialdiagnostischen Überlegungen zu ergänzen und einzugrenzen.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Klaus Böhme, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– die Palpation sowie Auskultation des Herzens unter Anleitung durchzuführen.
– Normalbefunde zu erkennen.
– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Stetoskop
Blutdruck Messgerät
Statusbogen

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.

– Bitten Sie den Patienten, den Oberkörper frei zu machen. Für die Auskultation liegt der Patient zunächst auf dem Rücken mit um 30-45° hochgelagertem Oberkörper oder sitzt.

– Sollte ein Blutdruckmessgerät vorhanden sein, messen Sie zunächst den Blutdruck in Ruhe.

– Führen Sie die Auskultation und Palpation des Herzspitzenstoßes durch und bestimmen Sie die Herzfrequenz.

– Das Tasten des Radialis- oder Karotispulses erleichtert Ihnen die Zuordnung der Herztöne zur Herzaktion.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie zu den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation. Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren. Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Vollständige Untersuchung

Messung des Blutdruckes

AllgemeinDokumentation

– Beachten Sie bei der Auswahl der Manschettenbreite, dass sie rund 40% des Armumfangs betragen sollte. Bei einem Erwachsenen mit durchschnittlichem Armumfang sind dies 12 – 14cm. Achten Sie darauf, dass sich die Manschette auf Herzhöhe befindet. Messen Sie auf beiden Seiten.

Zu kleine Manschetten führen zu falsch hohen Werten und andersherum!

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde.

Normalbefund:

„RR seitengleich < 135 / 85 mmHg an der oberen Extremität, untere Extremität systolisch ca. 40 mmHg höher und diastolisch niedriger als an den Armen“

Pathologischer Befund

– „RR mit Seitendifferenz >20 mmHg“ → Hinweis auf Aortenbogenstenose

– „Hypertonie (> 140 / 90 mmHg) / Hypotonie (< 100 / 60 mmHg)“

– „Der systolische RR – Wert an der unteren Extremität lag unter dem der oberen Extremität.“ → Hinweis auf Aortenisthmusstenose , pAVK

Inspektion

Video: Inspektion und Palpation
AllgemeinDokumentation

– Zyanose, blasses Hautkolorit

– Ödeme: prätibial, retromalleolär, präsakral, am gesamten Stamm = Anasarka

– Aszites

– gestaute Hals- oder Zungenvenen

– Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel

Die folgenden Bilder wurden entsprechend ihrer Creative-Commons-Richtlinien verwendet. Die Markierungen geben weitere Informationen.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde.

Normalbefund:

„Hautfarbe normal, Schleimhäute rosig und feucht, keine Herzinsuffizienzzeichen (keine Ödeme, keine gestauten Halsvenen, keine gestauten Zungenvenen)“

Pathologischer Befund

Hautkolorit

“Zyanose der Akren” → Hinweis auf eine periphere Zyanose wegen vermehrter Sauerstoffausschöpfung in der Körperperipherie z.B. bei Schock / Volumenmangel / Herzinsuffizienz

– “Zyanose der Lippen/ ZungeHinweis auf eine zentrale Zyanose wegen verminderter Oxygenierung oder arteriovenöser Shunts

-„Die Schleimhäute des Patienten zeigten eine auffällige Blässe.“ → Hinweis auf eine Anämie

Hypoxiezeichen

– “Bei der Inspektion der Hände fielen Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger auf.” → Hinweis auf eine chronische Hypoxie

Ödeme

– „Bei der körperlichen Untersuchung fielen Ödeme prätibial / präsakral / retromalleolär / am Fußrücken auf.“

Palpation des Herzspitzenstoßes

Video: Inspektion und Palpation
AllgemeinDokumentation

Der Patient sitzt mit vorgebeugtem Oberkörper. Sie palpieren im 5. ICR links in der Medioclavicularlinie (= MCL).

→ lateralisierter Herzspitzenstoß z.B. bei Linksherzhypertrophie

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde.

Normalbefund:

„Der Herzspitzenstoß ist im 5. ICR links in der Medioclavicularlinie tastbar. / Der Herzspitzenstoß ist nicht tastbar.“

Pathologischer Befund

-„Der Herzspitzenstoß ist lateralisiert bis x cm lateral der MCL.“ → Hinweis auf eine Hypertrophie

-„Bei der Palpation des Herzspitzenstoßes fiel ein Schwirren / eine Pulsation auf.

Auskultation

Video: Auskultation
AllgemeinHerzklappenAngulus sterniHerztöne, Freuqenz und RhythmusHerzgeräuscheDokumentation

Die Herzklappen projizieren sich ventral auf unterschiedliche Intercostal-Räume (ICR). Der Angulus sterni (= Angulus Ludovici, AL) dient zur Orientierung beim Auffinden des 2. ICR.

Tasten Sie während der Auskultation den Radialis- oder Karotispuls, um den Rhythmus zu bestimmen und den ersten Herzton zu identifizieren (Pulswelle kurz danach tastbar). Für die Auskultation liegt der Patient auf dem Rücken mit 30-45° hochgelagertem Oberkörper, oder sitzt.

Tipp: Die Aortenklappe ist am besten am sitzenden Patienten mit leicht vorgebeugtem Oberkörper im 2. ICR rechts parasternal auskultierbar. Die Mitralklappe ist am besten am liegenden Patienten in Linksseitenlage (der linke Ventrikel rückt so näher an die Thoraxwand) mit angehobenem Arm im 5. ICR links in der MCL auskultierbar.

Der Angulus sterni (= Angulus Ludovici, AL) dient als Orientierung beim Auffinden des 2. ICR. Alternativ kann die Klavikula als Orientierungspunkt genutzt werden, direkt darunter befindet sich der 1. ICR.

Auskultation der Herztöne

Ziel Ihrer Auskultation sollte sein:

a) die Zuordnung des 1. Herztones (= Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe, Ventrikelanspannung) und des 2. Herztones (= Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe) durch gleichzeitige Palpation des Pulses der A. radialis oder der A. carotis

b) die Bestimmung der Lautstärke des 1. und 2. Herztones (1/6 – 6/6)

c) die Auskultation von Spaltungen (physiologisch bei Inspiration; pathologisch, wenn fixiert)

d) die Auskultation von Extratönen in der Systole oder Diastole

Bestimmung von Herzfrequenz und Rhythmus

a) Ist die Frequenz tachykard (> 100/min), bradykard ( < 60/min), oder normokard (60 – 100/min)?

b) Gibt es Rhythmusstörungen?

Liegt ein Herzgeräusch vor, analysieren und beschreiben Sie es anhand folgender Kriterien:

a) Zeitliche Beziehung zur Herzaktion

– Ist das Geräusch systolisch oder diastolisch?

b) Konfiguration

entspricht der Veränderung der Lautstärke

– Welcher Konfiguration entsprechen die folgenden schematischen Darstellungen? Klicken Sie auf die Darstellungen!

c) Lokalisation:

Wo liegt der Punctum maximum des Herzgeräusches?

(abgekürzt: p.m. Am Punctum maximum hören Sie das Geräusch am lautesten)

d) Lautstärke

GradBeschreibung
1/6sehr leise, nur in Apnoe (Atemstillstand) und großer Konzentration hörbar
2/6leise, nach Aufsetzen des Stethoskops jedoch sofort hörbar
3/6mittellaut, ohne tastbares Schwirren
4/6laut, häufig mit leichtem Schwirren (verursacht durch Verwirbelungen des Blutstromes)
5/6sehr laut, bedarf noch des Stethoskops, mit starkem Schwirren
6/6sehr laut, auch ohne Stethoskop hörbar, mit starkem Schwirren

e) Tonhöhe

Klassifiziert als hoch, mittel oder tief

f) Klangcharakter

Beschrieben als: hauchend, rau, rumpelnd oder musikalisch

g) Fortleitung vom Punctum maximum (p.m.)

Wohin wird das Herzgeräusch fortgeleitet? Beispiele:

– „Fortleitung in die linke Axillarregion (= Mitralvitium)“
– „Fortleitung in die Carotiden (=Aortenvitium)“

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde.

Normalbefund:

„Herztöne rein und rhythmisch, normofrequent bei einer Herzfrequenz von (60 – 100/min), keine pathologischen Geräusche, RR (x / x mmHg)“

Pathologischer Befund

Herzfrequenz und Rhythmus

„Patient war tachykard (> 100/min) / bradykard ( < 60/min).“

-„Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern / Galopprhythmus.“

Geräusche

-„Auskultation: systolisches / diastolisches, crescendo / decrescendo / bandförmiges Herzgeräusch mit punctum maximum über dem xten ICR links / rechts mit einer Lautstärke von x/6 und Fortleitung in die Axilla / Carotiden.“

Herztöne

-„Fixierte Spaltung des 1. / 2. Herztons.“ → Spaltung des 1. Herztons: Hinweis auf Schenkelblock / Extrasystolen; Spaltung des 2. Herztons: Hinweis auf z.B. Vorhofseptumdefekt, Pulmonalklappenstenose, Rechtsschenkelblock, hypertrophe Kardiomyopathie

Gefäße

Modul Gefässe

Eine Übersicht über die Untersuchung der verschiedenen Gefäße finden Sie im Modul 3.3 Gefässe.

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Vollständige Untersuchung

Häufige Schwierigkeiten

Allgemein

Während des Basis-Untersuchungskurses, in der Prüfung und auch in der Klinik fallen immer wieder Unsicherheiten bei der Untersuchungstechnik auf. Teilschritte oder wichtige Aspekte der Technik werden vergessen. Das folgende Quiz behandelt genau diese Inhalte.

Quiz zum Modul Wirbelsäule.