MODUL 5. Untersuchung des Abdomens

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung des Abdomens?

Es gibt sehr viele verschiedene Erkrankungen, die sich durch Schmerzen im Abdominalbereich manifestieren. Durch eine gute körperliche Untersuchung können die Differenzialdiagnosen eingegrenzt werden und eine entsprechende weiterführende Diagnostik veranslasst werden.
Wichtige Krankheitsbilder sind dabei unter anderem die Cholezystitis (v.a. rechter Oberbauch), die Gastritis (v.a. linker Oberbauch) die Appendizitis (v.a. rechter Unterbauch) und die Divertikulitis (v.a. linker Unterbauch). Diffuse Schmerzen verursachen beispielsweise ein Ileus, eine Peritonitis, eine Pankreatitis oder eine Aortendissektion.
Die klinische Untersuchung hilft Ihnen, Pathologien zu detektieren und Ihre differentialdiagnostischen Überlegungen zu ergänzen und einzugrenzen.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Ludger Keßel, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– die Untersuchung des Abdomens durchzuführen.
– die Lagebeziehungen der Organe des Abdomens.
– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Stethoskop Holzspatel
Statusbogen

– Der Patient sollte bei Untersuchung entspannt sein. Die Bauchdecken sollte nicht angespannt sein, da dies die Palpation erschwert. Es hilft, den Patienten die Arme seitlich neben dem Körper liegen, sowie durch den offenen Mund atmen zu lassen.
– Wärmen Sie Ihre Hände vor.
– Untersuchen Sie bimanuell, d.h. mit beiden Händen gleichzeitig.
– Die Reihenfolge der Untersuchungs ist beim Abdomen besonders wichtig: Der Inspektion folgt direkt die Auskultation, erst dann gehen Sie zur Perkussion über. Eine oberflächliche Palpation geht der tiefen Palpation voraus.
– Beginnen Sie jeden Untersuchungsschritt in den Bereichen, in denen der Patient keine Beschwerden angibt. Hat der Patient bei der Anamnese in einem bestimmten Areal bereits Schmerzen angegeben, untersuchen Sie dieses Areal zuletzt.
– Desinfizieren Sie vor und nach jedem Patientenkontakt Ihre Hände und Untersuchungsmaterialien.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, etc.) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Video: Vollständige Untersuchung

Inspektion

Video: Inspektion
AllgemeinQuadrantenRegionenBefundeDokumentation

Der Patient liegt auf dem Rücken. Bitten Sie ihn, den Bauch bis zu den Leisten freizumachen und die Arme seitlich abzulegen (dies enstpannt die Bauchdecke).

– Wie ist die Kontur des Abdomens? Ist sie flach, eingefallen, gewölbt, gebläht?
– Gibt es Asymmetrien, Narben, dilatierte Venen, Striae, Exantheme?
– Sehen Sie Darmbewegungen oder die Pulsation der Aorta durch die Bauchdecke hindurch?
– Gibt es Vorwölbungen der Bauchdecke?
– Wie sieht der Bauchnabel aus?

Das Abdomen wird zur besseren Übersicht in vier Quadranten eingeteilt: rechts oben und unten sowie links oben und unten. Behalten Sie diese Einteilung während Ihrer Untersuchung immer im Kopf und untersuchen Sie stest in allen vier Quadranten.

Zusätzlich gibt es die Einteilung nach anatomischen Strukturen in neun verschiedene Regionen.

Bereits die Inspektion des Abdomens liefert Hinweise auf mögliche Erkrankungen oder stattgefundene Operationen.

Hier sehen Sie nochmals einige Befunde, die Ihnen bei der Inspektion begegnen können. Achten Sie auf das Hautkolorit, also die Farbe der Bauchhaut → eine gelbe Verfärbung wird z.B. als Ikterus bezeichnet und deutet auf eine Erhöhung des Bilirubins hin.

Befunde Abdomen: [1] große Umbilikalhernie, [2] Stammfettsucht, [3] Z. n. Kaiserschnitt und Linea nigra, [4] Leberversagen mit aufgetriebenem Abdomen und Venenzeichnung

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: Umbilikalhernie: Milliways at the German language Wikipedia [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or
CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)], via Wikimedia Commons; Stammfettsucht: CC frei, Wikimedia Commons, the free media repository; St. n. Sectio & Linea nigra: By Azoreg (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or
GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons; Leberversagen: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde.

Normalbefund

“Unauffälliges Abdomen. Keine Entzündungszeichen, keine Narben, keine Striae. Vereinzelt Muttermale. Normales Hautkolorit, normale, spärliche Behaarung.”

Pathologischer Befund

Narben:

– “Appendektomie Narbe von 5cm Länge im rechten unteren Quadranten.
– “Vier kleinere Narben von 1-2 cm Länge im rechten oberen Quadranten bei Zustand nach Cholestzystektomie.”
– “Etwa 6 cm lange Narbe in der linken Leistenregion bei Zustand nach Leistenhernien-OP.

Hernien:

– “Nabelhernie von 2 cm Durchmesser.”
– “Rektusdiastase (Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskeln) von ca. 20 cm Länge; 8 cm über dem Bauchnabel beginnend.
– “Nicht schmerzhafte Leistenhernie rechts. Deutliche Vorwölbung bei Pressen oder Husten.

Hautveränderungen, Behaarung:

– “Diverse Striae im Unterbauch bei Zustand nach Schwangerschaft.
– “Diffuse, periumbilicale Venenzeichnung.
– “Blasses Hautkolorit, ausgeprägte Bauchbehaarung.”
– “Blasses Hautkolorit, diverse Teleangiektasien (Erweiterungen kleiner, oberflächlicher Gefäße), Bauchglatze.” → Befund vereinbar mit einer fortgeschrittenen Leberschädigung

Auskultation

Video: Auskultation
AllgemeinAuskultationsgeräuscheAorta abdominalisDokumentation

Auskultieren Sie nacheinander die vier Quadranten des Abdomens
– Sind die Darmgeräusche leise oder laut?
– Sind sie gleichmäßig verteilt?

Der Auskultationsbefund gibt Hinweise auf Pathologien des Magendarmtraktes. Bei der Auskultation des Abdomens unterscheiden wir folgende Untersuchungsbefunde:

AuskultationsgeräuscheInterpretation
lebhaft, glucksend, blubbernd Normalbefund → physiologische Darmperistaltik
gesteigertz.B. Diarrhoe, Frühstadium eines Darmverschlusses
vermindertz.B. Peritonitis (bei Appendizitis, Darmperforation, etc.)
aufgehobenParalytischer Darmverschluss („Totenstille“)
metallischer oder spritzender KlangStenose, mechanischer Darmverschluss

Drücken Sie das Stethoskop für die Auskultation der Aorta abdominalis tief ein. Die Aorta befindet sich oberhalb des Bauchnabels in der Median- oder Paramedianlinie links.
– Hören Sie Strömungsgeräusche?
Bei einem Normalbefund hören Sie keine Stenose -oder Strömungsgeräusche, ggf. hören Sie die Fortleitung der normalen Herzaktion.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Rege Darmgeräusche in allen Quadranten. Keine Strömungsgeräusche über den abdominellen Gefäßen.”

Pathologische Befunde

– “Aufgehobene Darmgeräusche” → Totenstille, V.a. paralytischen Ileus
– “Verminderte Darmgeräusche” + “Abwehrspannung” (Palpationsbefund) → V. a. Peritonitis z.B. bei Darmperforation
– “Gesteigerte Darmgeräusche in allen vier Quadranten” → V.a. Gastroenteritis
– “Deutliches Strömungsgeräusch über der Aorta” + “Tastbares Pulsieren oberhalb des Bauchnabels.” (Palpationsbefund) →  V.a. Bauchaortenaneurysma

Perkussion

Video: Perkussion
AllgemeinPerkussionsgeräuscheDokumentation

Setzen Sie Ihre nicht-dominante Hand mit gespreizten Fingern fest auf die Bauchdecke – so übertragen Sie den Klopfschall am besten. Klopfen Sie mit der Fingerkuppe des Mittelfingers der dominanten Hand auf das Mittelglied des aufliegenden Mittelfingers. Die Bewegung der klopfenden Hand erfolgt locker aus dem Handgelenk.

Führen Sie eine vergleichende Perkussion der vier Quadranten des Abdomens durch. Treten Sie mit folgenden Fragen an die Perkussion heran:
– Charakter und Verteilung der Klopfschallgeräusche?
– Hat der Patient Schmerzen? Hustenschmerz?
– Hinweis auf peritonitische Reizung, z.B. Schmerz durch Bauchdeckenvibration bei Perkussion?
– Hinweis auf größere freie Flüssigkeitsmengen im Bauchraum, z.B. Flankendämpfung bei Aszites?

Perkussionsgeräusche geben Hinweise auf die Beschaffenheit (Luft, Flüssigkeit, Gewebe) sowie Ausdehnung der unter der perkutierten Fläche liegenden Organe und Gewebe.

So differenzieren Sie Organe in ihrem physiologischen Zustand von einem pathologischen Zustand: z.B. tympanitisch = luftgefüllt vs. gedämpft = Flüssigkeit bei Erguss.

PerkussionsgeräuschInterpretation
tympanitischNormalbefund der luftgefüllten Organe des Magen-Darm-Traktes
gedämpftFlüssigkeit, Fäzes, parenchymatöse Organe, Tumor
sonorNormalbefund der der Lunge
hypersonorstark luftgefüllt (z.B. bei Pneumothorax)

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Abdomen perkutorisch unauffällig. Tympanitischer Klopfschall über der Magenblase sowie entlang des oberen Kolonrahmens.”

Pathologische Befunde

– “Hypersonorer Klopfschall über allen vier Quadranten” → z.B. bei Meteorismus = übermäßige Luft im Verdauungstrakt/starke Blähungen

– “Gedämpfter Klopfschall im linken, unteren Quadranten” + “Druckschmerz im linken, unteren Quadranten” (Palpationsbefund)→ bei Anamnese mit Stuhlverhalt evtl. Hinweis auf Divertikulitis oder allgemeinen Stuhlverhalt (Obstipation) anderer Genese.

Palpation

Video: Palpation
AllgemeinPalpationsbefundePalpation von AszitesDokumentation

Beginnen Sie Ihre Palpation in einer nicht-schmerzhaften Region. Verwenden Sie eine Hand als flach dem Abdomen aufliegende Tasthand, die darüberliegende Führungshand übt Druck aus. Palpieren Sie vorsichtig zuerst oberflächlich (dies kann auch einhändig durchgeführt werden) und dann tief den Bauchraum. Achten Sie auf die Mimik des Patienten: das Gesicht zeigt Ihnen, ob er oder sie Schmerzen empfindet.

Was können Sie bei der Palpation des Abdomens finden?
Druckschmerz: lokalisiert oder diffus?
Abwehrspannung: der Patient spannt die Bauchdecke bei Berührung an
Organvergrößerungen: Palpierte Organe sind über die Norm hinaus vergrößert
Resistenzen, z.B. Tumor: Gewebe palpieren sich nicht so weich wie gewohnt oder sind nicht verschieblich
Pulsationen, z.B. Aneurysma
Bruchlücken: durch Erhöhen des intrabdominalen Druckes (Husten, Pressen) können Sie eine weitere Vorwölbung des Bruchsackes provozieren

Legen Sie eine Hand auf die Flanke des Patienten und klopfen Sie mit den Fingerkuppen der anderen Hand auf die Flanke der Gegenseite. Bei größeren Aszites-Mengen spüren Sie an der anliegenden Hand das Anschlagen der Flüssigkeitswelle.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Kein Peritonismus, keine Angabe von Schmerzen während der Palpation.”

Pathologische Befunde

“Peritonismus” → der Patient hat bereits bei leichter Berührung oder Erschütterung (Niesen, Husten) Schmerzen und sapnnt die Bauchdecke reflektorisch an

– “Periumbilicale Schmerzen” → z.B. bei Gastroenteritis, Appendizitis

– “Schmerzen im rechten Unterbauch” → Verschiedene Pathologien sind möglich, z.B. die Blinddarmentzündung (Appendizitis), in diesem Fall können Sie spezifische Tests durchführen (s. Appendizitis-Zeichen):  “McBurney-Punkt schmerzhaft, kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen).

– “Schmerzen im linken Unterbauch” → z.B. bei Divertikulitits

Untersuchung der Leber

Video: Untersuchung der Leber
AllgemeinKratzauskultationLeberperkussionDokumentation

Die Leber befindet sich im rechten Oberbauch. Der Leberrand ragt beim Gesunden gerade unter dem rechten Rippenbogenrand hervor oder ist nicht tastbar.

Palpation der Leber: Lassen Sie den Patienten einatmen, dann ausatmen. Während der Exspiration kommen Ihre Hände unter dem rechten Rippenbogen zu liegen. Nun atmet der Patient ein zweites Mal tief ein, wodurch die Leber nach unten bewegt wird und der Leberrand unter Ihren Fingern durchgleitet. Achtung: die Leber ist druckempfindlich.

→ Ein normaler Leberrand ist weich, scharf begrenzt, regelmäßig. Können Sie am Leberunterrand Anteile der Gallenblase tasten?

Wichtig: Um eine stark vergrößerte Leber nicht zu übersehen, beginnen Sie die Leberuntersuchung im rechten Unterbauch.

Für die Kratzauskultation brauchen sie ihr Stethoskop, einen Mundspatel oder ihre Fingernägel, sowie ein Maßband.

Vorgehen:
– Setzen Sie das Stethoskop unterhalb des Processus xiphoideus auf.
– Kratzen Sie mit Ihrem Fingernagel oder einem Holzspatel von der 5. Rippe nach unten entlang der Medioklavikularlinie (MCL) waagrecht nach außen.
– Befindet sich der Fingernagel oder der Holzspatel über der Leber, ist das Kratzen durch das Stethoskop deutlich hörbar. Ober- und unterhalb der Leber wird das Kratzen nur schwach übertragen.
– Markieren Sie sich die Strecke, wo Sie das Kratzen deutlich vernehmen und messen Sie sie aus. Der normale Leberlängsdurchmessers in der MCL ist 6-12 cm.

Bei der Leberperkussion setzen Sie die linke Hand in der MCL auf. Achten Sie bei der fortlaufenden Perkussion nach kaudal auf den Übergang von sonorem Klopfschall (= Lunge) zu gedämpftem Klopfschall (= Leber) und schließlich zu tympanitischem Klopfschall (= Darm).

Markieren Sie sich die Strecke des gedämpften Klopfschalles. Der normale Leberlängsdurchmessers beträgt 6-12cm in der MCL.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Leber nicht vergrößert palpabel. Längsdurchmesser kratzauskultatorisch 8 cm in der Medioclavicularlinie.”

Pathologische Befunde

– “Leber vergrößert palpabel, Leberrand unförmig. 15 cm in MCL bei Kratzauskultation.” → Befund vereinbar mit einer Leberzirrhose im frühen/mittleren Stadium (Vergrößerung und unförmige Struktur). Alternativ muss aber auch an andere Pathologien, bspw. ein Leberkarzinom gedacht werden.

Untersuchung der Milz

Video: Untersuchung der Milz
AllgemeinDokumentation

Die Milz liegt dorsal im linken Oberbauch. Eine gesunde Milz lässt sich nicht tasten, auch nicht bei tiefer Inspiration.

Palpation der Milz:
– Fassen Sie mit einer Hand  unter die Flanke des Patienten und mobilisieren Sie die Milz nach ventral.
– Mit der anderen Hand palpieren Sie die Milz von vorn: Wie bei der Leberpalpation nähert sich die Milz der untersuchenden Hand bei der Inspiration → Ablauf: Inspiration, dann Exspiration mit Positionierung der Hände unter dem Rippenbogen, erneut Inspiration und dabei Palpation

Wichtig: Beginnen Sie die Untersuchung der Milz im linken Unterbauch, um eine erhebliche Organvergrößerung nicht zu übersehen.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Milz nicht palpabel.”

Pathologische Befunde

– “Milz palpabel” → Da sich nur eine pathologisch vergrößerte Milz palpieren lässt, sollte eine Vergrößerung stets weiter abgeklärt werden: laborchemisch im Hinblick auf Infektionen und hämatologische Erkrankungen sowie Bildgebung (zuerst Ultraschall). Mittels Sonografie lässt sich die genaue Größe der Milz bestimmen.

Untersuchung der Nieren

Video: Untersuchung der Nieren
AllgemeinFlankenschmerzDokumentation

Die Nieren liegen auf Höhe Th12 – L3. Sie sind nur selten zu tasten! Die Palpation der Nierenlager gibt jedoch Aufschluss über deren Schmerzhaftigkeit bei Druck oder Erschütterung, z.B. bei einer Entzündung.

Palpation der Nieren:
– Fassen Sie mit einer Hand unter die Flanke des Patienten und mobilisieren Sie die Niere nach ventral.
– Mit der anderen Hand palpieren Sie die Niere von vorn.
– Seitenwechsel.

Untersuchung auf Klopfschmerz im Nierenlager:
Klopfen Sie mit Ihrer Faust auf die Nierenlager (Höhe Th12 – L3). Wenn der Patient bereits vor der Untersuchung akute Schmerzen angegeben hat, legen Sie evtl. die andere Hand zur Schonung des Patienten auf und perkutieren dann.

Folgende Beispiele unterstützen Sie bei der systematischen Dokumentation Ihrer Befunde:

Normalbefund

“Nieren nicht palpabel. Kein Nierenklopfschmerz / Flankenklopfschmerz / Rüttelschmerz auf Höhe der Nierenlager.”

Pathologische Befunde

– “Nieren nicht palpabel. Klopfschmerzen über dem rechten Nierenlager.” → Bei vorherigem Harnwegsinfekt wäre dieser Befund vereinbar mit einer Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis).

Appendizitis-Zeichen

Video: Appendizitis-Zeichen
AllgemeinAppendizitispunkte

Eine mögliche Ursache für paraumbilicale Schmerzen, die in den rechten Unterbauch wandern bzw. dort bestehen, ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis). Auch eine Abwehrspannung des Abdomens kann ein Hinweis auf eine bereits perforierte Appendizitis mit Bauchfellentzündung (Peritonitis) sein.

Die folgenden Untersuchungstechniken/-befunde können den Verdacht erhärten:
– Schmerzen über dem McBurney-Punkt
– Schmerzen über dem Lanz-Punkt
– Ein kontralateraler Loslassschmerz: das Blumberg-Zeichen

McBurney-PunktMitte der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel.
Lanz-PunktÜbergang vom äußeren rechten zum mittleren Drittel der Linie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores.
Blumberg-ZeichenSchmerzen im Appendixbereich (rechter Unterbauch) bei Druck und plötzlichem Loslassen der kontralateralen (= linken) Bauchdecke.

Zusammenfassung: Video der vollständigen Untersuchung

Video: Vollständige Untersuchung