6.2 Untersuchung der Gelenke

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Warum Untersuchung der großen Gelenke?

Die Arthrose („Gelenkverschleiß“) von v.a. Hüfte, Knie und Schulter ist eine sehr häufige Erkrankung, begünstigt durch andere Volkskrankheiten wie das metabolische Syndrom. In der Unfallambulanz begegnet Ihnen alles, was mit Gelenken zu tun hat: von der einfachen Prellung bis hin zum Knochenbruch oder der berüchtigten „unhappy triad“ des Knies durch Ski-Unfälle oder Fußballspiele. Die Untersuchung der Gelenke ist ein sehr dankbares Feld – hier dürfen Sie richtig zupacken. Wie aber halten Sie die Beine um die Außenbänder des Knies zu testen? Welche Strukturen gilt es bei dem häufigen Supinationstrauma („Umknicken“) des Sprunggelenkes zu testen?

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Ludger Keßel, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– die großen Gelenke zu untersuchen.
– auf Veränderungen wie Schwellungen und Ödeme der oberen und unteren Extremitäten zu achten.
– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Maßband Winkelmesser Statusbogen

– Untersuchung der Gelenke: obere und untere Extremität von proximal nach distal.

– Grundsätzlich werden Gelenke im Seitenvergleich untersucht.

– Beginnen Sie mit der Inspektion und Palpation der Gelenke. Achten Sie dabei auf Veränderungen wie z.B. Schwellungen, Ödeme, Hautveränderungen oder Temperaturunterschiede.

– Prüfen Sie anschließend die aktive und passive Beweglichkeit der Gelenke im Seitenvergleich.

Ausgangspunkt ist die Neutral-Null-Stellung: Die Person steht aufrecht, die Arme hängen entspannt nach unten, die Daumen sind nach vorn gerichtet, die Füße stehen parallel. Ellenbogen und Kniegelenke sind hierbei i.d.R. nicht komplett gestreckt.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Gelenken Hinweise und Beispiele zur  Dokumentation. Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren. Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Bewegungsausmaße

Neutral-Null-MethodeDokumentation

Eine standardisierte Bestimmung des Bewegungsumfanges eines Gelenkes erfolgt ausgehend von der

Neutral-Null-Stellung:

Neutral-Null-Methode

Die Neutral-Null-Methode ist eine Methode zur Dokumentation des maximalen passiven und aktiven Bewegungsausmaßes eines Gelenks in allen Bewegungsebenen, ausgehend von der Neutral-Null-Stellung.

Das Bewegungsausmaß wird mit drei Maßzahlen dokumentiert:

1. maximale Auslenkung in eine Richtung (Extension / Abduktion / Außenrotation)
2. Neutralstellung
3. maximale Auslenkung in die andere Richtung (Flexion / Adduktion / Innenrotation)

Beispiel: Halswirbelsäule Reklination / Neutralstellung / Inklination 45° / 0° / 45°

Auch das Defizit eines Bewegungsausmaßes kann so dukumentiert werden.

Beispiel: Ellenbogengelenk

Extension / Flexion 10° / 0° / 150° → Normalbefund

Extension / Flexion 0° / 20° / 110° → Das Gelenk kann nicht über 20° Beugung hinaus gestreckt werden (Streckdefizit), zudem wird nicht die volle Beugung erreicht (Beugedefizit).

Schultergelenk

Inspektion und PalpationBeweglichkeit IBeweglichkeit IIBefundeDokumentation

Inspektion

– Betrachten Sie Schultern und proximale Oberarme.

→ Bestehen Muskelatrophien, Schwellungen oder Fehlstellungen (z. B. bei Schulterluxation)?

Palpation

– Gehen Sie von medial nach lateral vor, um keine Struktur zu vergessen.
– Palpieren Sie folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:

Sternoclavicular-Gelenk (SC) → Klavikula (C) → Acromioclavicular-Gelenk (AC) → Acromion → Spina scapulae (Sc) → Tuberculum minus (Tm) → Tuberculum majus (TM) → lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis (SI)

Orientierung

– Zur orientierenden Beurteilung der aktiven Beweglichkeit führt der Patient den Schürzengriff aus (testet Innenrotation, Retroversion, Adduktion) sowie den Nackengriff (testet Außenrotation, Anteversion, Abduktion).

Anteversion 150-170° – Retroversion 40°

Abduktion 180° – Adduktion 20-40°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation 40-60° – Innenrotation 95°

Bei um 90° abduziertem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation 70° – Innenrotation 70°

Genaue Prüfung

– Zur genauen Prüfung der aktiven Beweglichkeit im Schultergelenk lassen Sie den Patienten die einzelnen Bewegungen durchführen. Prüfen Sie zudem die passive Beweglichkeit. Die Beurteilung erfolgt ausgehend von der Neutral-Null-Stellung, bei der Rotation mit anliegendem / abduziertem Oberarm.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Bestehen Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie ein Krepitieren im Gelenk feststellen?

Häufig sind Einschränkungen der Bewegungsausmaße auf Läsionen der Rotatorenmanschette zurückzuführen. Dazu zählen die folgenden vier Muskeln mit den zugehörigen Funktionen:

M. supraspinatusStarter Abduktion (ab 90° auch M. deltoideus)
M. infraspinatusAußenrotation
M. teres minorAußenrotation, schwache Adduktion
M. subscapularisInnenrotation

Normalbefund:

Schulterstand gerade, Konturen symmetrisch, kein Druckschmerz über AC – Gelenk / Proc. coracoideus / Clavicula und Sternoclaviculargelenk / Tuberculum majus und minus / Sulcus intertubercularis, Nacken- und Schürzengriff möglich, Funktion der Rotatorenmanschette intakt.

 Bewegungsausmaße beim Gesunden

Anteversion / Retroversion: 150-170° / 0° / 40°

Abduktion / Adduktion: 180° / 0°/ 20-40°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation / Innenrotation 40-60° / 0° / 95°

Bei um 90° abduziertem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation / Innenrotation 70° / 0° / 70°

Pathologischer Befund:

Inspektion

– „Bei der Inspektion zeigte sich ein Schulterschiefstand.“ → Hinweis auf Skoliose, Läsion des N. accessorius (Ausfall M. trapezius)
– „Es bestand eine Stufenbildung am Sternoclaviculargelenk / Acromioclaviculargelenk bzw. ein Hochstand der Klavikula.“ → Hinweis auf Trauma
– „Bei Inspektion der Muskulatur fiel ein prominenter distaler Muskelbauch des M. biceps auf.“ → Hinweis auf Bizepssehnenruptur

Palpation

– „Es bestand ein Druckschmerz über dem AC – Gelenk / Proc. coracoideus / Clavicula und Sternoclaviculargelenk / Tuberculum majus und minus / Sulcus intertubercularis.“ → Hinweis auf Arthrose, Bandverletzung, Fraktur / Luxation, Tendinitis

Globaltests

– „Beim Nackengriff konnte die Endposition nicht erreicht werden.“ → Hinweis auf eingeschränkte Abduktions – / Außenrotationsfähigkeit
– „Beim Schürzengriff konnte die Endposition nicht erreicht werden.“ → Hinweis auf eingeschränkte Adduktions – / Innenrotationsfähigkeit

Impingement-Syndrom

– „Es bestand ein schmerzhafter Bogen ab einer Abduktion von 70 – 120°.“ → Hinweis auf subakromiale Enge / Impingement
– „Es bestand ein schmerzhafter Bogen ab 120 °.“ → Hinweis auf AC – Gelenksarthrose (Kompression des AC – Gelenks bei Abduktion über 120°)

Rotatorenmanschette

– „Bei der Kraftprüfung der Rotatorenmanschette ergab sich ein Kraftdefizit folgender Muskeln: …“ → Hinweis auf Läsion des entsprechenden Muskels oder innervierenden Nervs

Ellenbogengelenk

Inspektion und PalpationBeweglichkeitDokumentation

Inspektion

Betrachten Sie das Ellenbogengelenk und achten Sie auf äußere Verletzungen, Schwellungen und Fehlstellungen.

Palpation

Palpieren Sie den medialen und den lateralen Epicondylus, das Olecranon, das Radiusköpfchen, sowie die Sehnenansätze am lateralen und medialen Epicondylus bei 90° Beugung im Ellenbogengelenk.

→ Bestehen Schwellungen und Druckschmerzhaftigkeiten?
→ Bestehen Muskelatrophien?
→ Beurteilen Sie die Achse in voller Extension und Supination (normale Valgusstellung bei Männern bis 10°, bei Frauen bis 20°)

Flexion 130-150° – Extension 10°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Pro- und Supination je 80-90°

Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit des Ellenbogengelenks.

– Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes, Schmerzen bei der Bewegung?
– Können Sie ein Krepitieren im Gelenk feststellen?

Normalbefund:

Valgusstellung zwischen 5° und 10°, kein Druckschmerz, keine Schwellungen, Gelenk frei beweglich, leichte Hyperextension (v.a. bei Frauen physiologisch)

Bewegungsausmaße:

Flexion 130-150° – Extension 10°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk:

Pro- und Supination je 80-90°

Pathologischer Befund:

– „Bei Inspektion der Armachsen zeigte sich eine Varusstellung (Ulnardeviation) / Valgusstellung (Radialdeviation) >20°.“
„Bei Inspektion der Gelenkkonturen zeigte sich eine Schwellung / Rötung / ein Erguss im Bereich x.“ → Hinweis auf Entzündung

Palpation

„Schwellung und schmerzhafte Palpation des Olecranon.“ → Hinweis auf Bursitis olecrani
– „Druckschmerz über Epicondylus lateralis.“ → Hinweis auf Tennisellenbogen (Epicondylitis humeri radialis)
– „Druckschmerz über Epicondylus medialis.“ → Hinweis auf Golferellenbogen (Epicondylitis humeri ulnaris)

Bewegungsumfang

– „Bei der Prüfung des Bewegungsumfangs zeigte sich ein Widerstand am Bewegungsende.“ → Widerstand hart federnd: Hinweis auf kapsulären Widerstand infolge einer Kapselschrumpfung nach Ruhigstellung; Widerstand weich federnd: muskulärer Widerstand infolge myotendinöser Verkürzung

Hüftgelenk

Inspektion und PalpationBeweglichkeitDokumentation

Inspektion

Bitten Sie den Patienten, die Schuhe auszuziehen und sich bis auf die Unterhose zu entkleiden.

Beobachten Sie das Stand- und Gangbild des Patienten (z. B. Trendelenburg-Hinken) und inspizieren Sie die unteren Extremitäten am stehenden und liegenden Patienten.

→ Bestehen Fehlstellungen?
→ Wie ist der Beckenstand (tasten Sie hierzu die Cristae iliacae)?
→ Gibt es Längendifferenzen (messen Sie die Beinlänge jeweils von der Spina iliaca anterior superior bis zum Innenknöchel)?

Palpation

Palpieren Sie folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:

→ Cristae iliacae → Leiste → Trochanter major

Flexion 130-140° – Extension 10-20°

Abduktion 40-50° – Adduktion 20-30°

Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk:

Außenrotation 40-50° – Innenrotation 30-40°

Überprüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit im Hüftgelenk in Rückenlage (Ausnahme: Prüfung der Extension in Seit- oder Bauchlage). Die Beurteilung erfolgt ausgehend von der Neutral-Null-Stellung. Bei Abduktion / Adduktion bleibt das Knie gestreckt, bei Außenrotation / Innenrotation werden Hüfte und Knie um 90° gebeugt.

Tipp: Fixieren Sie das Becken bei der Untersuchung, um ein Mitbewegen der LWS zu vermeiden.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie ein Krepitieren oder Schnappphänomen (= Zurückschnellen der kommunizierenden Gelenkfläche) im Gelenk feststellen?
→ Ist ein Stauchungsschmerz auslösbar, wenn Sie das Bein in Richtung Hüfte drücken?

Normalbefund:

Beckengeradstand, Beckenkamm, Trochanter major und Leiste schmerzlos tastbar, Hüfte frei beweglich

Bewegungsausmaße:

Flexion / Extension 130-140° / 0° /10-20°

Abduktion / Adduktion 40-50° / 0° / 20-30°

Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk: Außenrotation / Innenrotation 40-50° / 0° /30-40°

Pathologischer Befund

Inspektion

„Der rechte Oberschenkel ist inspektorisch außenrotiert.“ → Hinweis auf z.B. Schenkelhalsfraktur
– „Inspektorisch zeigte sich ein Beckenschiefstand.“ → Hinweis auf z.B. Beinlängendifferenz > 1,5 cm
– „Bei Inspektion der Beinachsen fiel eine Fehlstellung im Sinne von Coxa vara / valga auf.“ → Hinweis auf z.B. Epiphysiolysis capitis fermoris, M. Perthes, M. Paget (die genaue Bestimmung des CCD Winkels ist nur mittels Bildgebung möglich)

Palpation

– „Crista iliaca rechts schmerzhaft palpabel.“ → Hinweis auf z.B. Entzündung von Sehnenansätzen
– „Trochanter major links schmerzhaft palpabel.“ → Hinweis auf z.B. Bursitis trochanterica

Kniegelenk

Video: Kniegelenk
InspektionPalpationBeweglichkeitSeitenbänderKreuzbänderMenisken

– Betrachten Sie das Knie im Stehen von vorne (Frontalebene).
→ Besteht ein Genu varum bzw. valgum (= O- bzw. X-Beine)?

– Betrachten Sie das Knie im Stehen von der Seite (Sagittalebene).
→ Besteht ein Genu recurvatum (= überstrecktes Kniegelenk)?

– Achten Sie anschließend beim liegenden Patienten auf weitere mögliche Auffälligkeiten:
→ Bestehen Entzündungszeichen: Schwellung, Rötung?
→ Gibt es Narben, Hautveränderungen?
→ Besteht eine Atrophie der Oberschenkelmuskulatur?
→ Untersuchungsschritt als Video: Inspektion und Palpation

 

– Palpieren Sie beide Kniegelenke im Seitenvergleich.

→ Besteht ein Temperaturunterschied (Hinweis auf Entzündung)?

– Palpieren Sie folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:

Patella → lateraler und medialer Tibiakondylus, Tuberositas tibiae, Fibulaköpfchen → lateraler und medialer Gelenkspalt → Seitenbandansätze → Kniekehle

– Sind Schwellungen oder Druckschmerzhaftigkeiten tastbar?

– Tasten Sie eine Schwellung in der Kniekehle (z.B. Bakerzyste)?

Tipp: Der laterale und mediale Gelenkspalt lassen sich in Innen- bzw. Außenrotationsstellung bei leichter Kniebeugung besser tasten.

– Komprimieren Sie den Recessus suprapatellaris und drücken Sie auf die Patella.

→ Bei intraartikulärem Erguss: Phänomen der „Tanzende Patella“ (d.h., die Patella federt zurück)
→ Untersuchungsschritt als Video: Inspektion und Palpation

Flexion 120-150° – Extension 5-10°

Außenrotation 25-30°Innenrotation 10° (Unterschenkel)

– Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit des Kniegelenkes.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes?
→ Sind die Bewegungen schmerzhaft eingeschränkt?
→ Untersuchungsschritt als Video: Bewegungsumfang

– Seitenbandstabilität: Untersuchen Sie das Kniegelenk im gestreckten Zustand bezüglich der lateralen Aufklappbarkeit.

→ Untersuchungsschritt als Video: Seitenbänder

– Stabilität des vorderen und hinteren Kreuzbandes „Vordere und hintere Schublade“:

Bei 90° gebeugtem Unterschenkel umfassen Sie mit beiden Händen den proximalen Unterschenkel, fixieren die Füße des Patienten auf der Unterlage und ziehen den Unterschenkel gegen den Oberschenkel zunächst nach vorne, dann nach hinten. Sie können den Unterschenkel fixieren, indem Sie sich auf die Fußrücken des Patienten setzen.

→ Verspüren Sie dabei keinen Anschlag des jeweiligen Bandes, liegt entsprechend eine vordere bzw. eine hintere Kreuzbandruptur vor!
→ Untersuchungsschritt als Video: Kreuzbänder

Innen- und Außenmeniskus:

– Steinmann I: Außen- bzw. Innenrotation des Unterschenkels im 30° (alternativ: 90°) gebeugten Kniegelenk (siehe Abb. 5.2.11).

– Steinmann II: Flexion des Kniegelenks aus der Neutral-Null-Stellung (alternativ: analog zum Steinmann I Test bei innen- und außenrotiertem Unterschenkel).

→ Besteht ein Schmerz am inneren Gelenkspalt, der bei Beugung des Kniegelenks nach hinten in die Kniekehle wandert, liegt eine Schädigung des Innenmeniskushinterhornes vor

→ Untersuchungsschritt als Video: Menisken

Sprunggelenk

Inspektion und PalpationBeweglichkeitAufklapptestDokumentation

Inspektion

– Bitten Sie den Patienten, die Schuhe und Socken auszuziehen.

→ Gibt es Hinweise auf Verletzungen wie z. B. Wunden, Schwellungen, Rötungen?

– Betrachten Sie das Stand- und Gangbild des Patienten.

→ Können Sie ein Hinken beobachten?

→ Gibt es Hinweise auf Verletzungen, z.B. Schwellungen, Rötungen?

→Besteht eine Fußdeformität (z.B. Platt-, Spreiz-, Knick-Senk-, Klumpfuß)? Betrachten Sie hierzu auch das Fußlängsgewölbe (abgeflacht bei Plattfuß), das Fußquergewölbe (abgeflacht bei Spreizfuß) und von hinten die Ferse des stehenden Patienten (Valgusstellung bei Knick-Senk-Fuß).

Palpation

– Palpieren Sie folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:

Außenknöchel (AK) und -bänder (von anterior nach posterior: Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare, Lig. talofibulare posterius) → Innenknöchel (IK) und -bänder (Lig. deltoideum) → vorderer Gelenkspalt des OSG → Metatarsalknochen (MT) → Achillessehne (AS) und -sehnenansatz

Wichtige Palpationspunkte beim häufigen Supinationstrauma:

– Fibulaköpfchen (ggf. frakturiert: „Maisonneuve-Fraktur“)

– Metatarsale-V-Basis (MT5b) (ggf. Abrissfraktur durch die Sehne des M. peroneus brevis)

– Os metatarsale I (MT1) (ggf. Abrissfraktur durch die Sehne des M. peroneus longus)

– Kompression auf Höhe der Syndesmose (SD) oberhalb der Malleolen (ggf. rupturiert)

AS: Achillessehne; AK: Außenknöchel; IK: Innenknöchel; MT1: Os metatarsale I; MT5b: Os metatarsale-V-Basis; SD: Syndesmosen

Oberes Sprunggelenk:

Plantarflexion 40-50° Dorsalextension 20-30°

Unteres Sprunggelenk, bei fixiertem Talokalkaneargelenk

Pronation 10-15° – Supination 20-25°

– Überprüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit im Sprunggelenk.

– Zur Plantarflexion / Dorsalextension im OSG muss die Achillessehne entspannt sein. Hierfür liegt der Patient auf dem Rücken und hält das Knie gebeugt.

– Zur Pronation / Supination fixieren Sie mit einer Hand von dorsal den Unterschenkel. Bei der aktiven Prüfung bewegt der Patient den lateralen (Pronation) bzw. medialen (Supination) Fußrand nach oben. Bei der passiven Prüfung drehen Sie mit Ihrer freien Hand den Rückfuß nach außen bzw. innen.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Schmerzen bei Bewegung?

→ Können Sie ein Krepitieren im Gelenk feststellen?

→ Finden Sie eine vermehrte Aufklappbarkeit als Zeichen einer Sprunggelenksinstabilität (Kippen des Rückfußes nach innen bzw. außen bei fixiertem Unterschenkel und 20° Plantarflexion)?

Führen Sie den Aufklapptest durch: Bei fixiertem Unterschenkel und 20° Plantarflexion, kippen Sie den Rückfuß nach innen bzw. außen. Ist der Fuß vermehrt aufklappbar? Dies wäre ein Hinweis auf Sprunggelenksinstabilität.

Normalbefund:

Dorsalextension / Plantarflexion OSG 30° / 0° / 50°

Pronation / Supination USG 10° / 0° / 20°

Gelenk frei beweglich, Bewegungsumfang o.p.B. (ohne pathologischen Befund), kein Druckschmerz über Gelenkspalt und Bandansätzen

Pathologische Befunde:

Gehstrecke unter 4 Schritten bei voller Belastung, Druckschmerz über Os naviculare / Os metatarsale V → Hinweis auf Supinationstrauma

Beweglichkeit eingeschränkt: OSG 10° / 0° / 50°