Modul 2. Allgemeiner Eindruck, Inspektion

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Der erste Eindruck sagt vieles:

Bereits beim Betreten des Sprechzimmers, aber spätestens im Gespräch, bekommen Sie viele Informationen über den Zustand des*der Patient*in. Wie ist der Bewusstseinszustand? Die Stimmung? Gibt es Einschränkungen des Bewegungsapparates, der Sprache, des Denkens? Wenn Sie mit all Ihren Sinnen arbeiten, werden Sie mit einer Fülle an Informationen konfrontiert: Die verbale und die nonverbale Ebene, die Interaktion mit Ihnen und Dritten, Antworten auf Ihre Fragen, aber auch, was nicht gesagt wird. Zunächst mag diese Fülle an Informationen Sie überfordern. Doch mit der Zeit werden Sie diese Feinheiten im Kontakt mit den Patient*innen wahrnehmen. Dadurch verstärkt sich die Beziehung zwischen Ihnen als Ärzt*in und dem*der Patient*in. Sie können die Informationen auch in Ihre Diagnosestellung einfließen lassen.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Autor*innen: Klaus Böhme, Michael Klock, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– sich einen allgemeinen Eindruck von Bewusstseinslage, Orientierung und äußerlichen Krankheitszeichen zu verschaffen.
– die erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens zu dokumentieren.

Statusbogen

– Beobachten Sie den*die Patient*in während der Anamnese. Achten Sie auf die unten genannten Kriterien.
– Benutzen Sie dazu Ihre Sinne: Sehen, Hören, Fühlen, Riechen.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie normale, sowie pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Allgemeine Inspektion und Untersuchung

Video: Erster Eindruck und Grundlagen
Erster EindruckMotorik und KoordinationIntegumentDokumentation

Bewusstseinslage (quantitativ)
– Wachheit/Vigilanz → wach, somnolent, soporös, komatös

Bewusstseinsstörung (qualitativ): Orientierung
– orientiert zu Zeit, Ort, Situation und zur eigenen Person?

Sprechweise, Sprache

Äußeres Erscheinungsbild

– Allgemeinzustand, z. B. gut, reduziert
– Ernährungszustand, z. B. regelrecht, adipös, kachektisch
– Kleidung, Pflegezustand
– Konstitutionstyp, z. B. leptosomer, athletischer oder pyknischer Konstitutionstyp

 

 

 

Gestik, Mimik

Stimmungslage
– Ausgeglichenheit, Labilität, Depressivität, Erregung, Gleichgültigkeit

Körperhaltung und Standbild
→ aufrecht, gebeugt, Schonhaltung

Bewegungsablauf, Spontanmotorik
→ Bewegt der*die Patient*in alle Extremitäten? Schmerzen bei Bewegung?
→ Gestik, Mimik

Muskeltonus und Kräftezustand

Gangbild
→ Gangstörungen (z. B. Trendelenburghinken, Steppergang (Peroneuslähmung), Schonhinken)

Das Integument bezeichnet die äußere Körperhülle, sprich die Haut mit ihren Anhangsgebilden (Haut, Hautveränderungen, Haare, …)

– Hautkolorit, z. B. Blässe, Rötung, Ikterus, Zyanose, etc.
– Hautturgor, z. B. regelrecht, vermindert
– Hautveränderungen beschreiben: Lokalisation, Farbe, Größe und Erhabenheit
→ Wunden, Ulcera, Narben
→ Pigmentveränderungen, z. B. Nävi
→ Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen, Funktionseinschränkung
→ Weitere Hautveränderungen, z. B. Spider naevi, Pusteln, Papeln, Schuppen, etc.
– Nägel
– Kopfhaar, Körperbehaarung

Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] normale Haut: XenonR, CC Attribution-Share Alike 3.0 Unported, via Wikimedia Commons, [2] Haut hell bis blass: CC0 Public Domain, [3] Haut gerötet: Photograph: Frank C. Müller, Baden-Baden (Own work) [CC BY-SA 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5)], via Wikimedia Commons, [4] Ikterus: James Heilman, MD (Own work) [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons, [5] Zyanose: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons, [6] Narbe: CC-BY-SA-3.0-migrated, [7] Pigmentveränderung: Denise Nepraunig.Cm256 at de.wikipedia [Public domain], from Wikimedia Commons

Dokumentation

Normalbefund

„X-jährige*r, zu allen Qualitäten orientierter Patient*in, schlanker Körperbau bei X kg und X cm Körpergröße (BMI = X kg/m², Normalgewicht). Ausgewogene Stimmungslage, Kommunikation problemlos, gepflegtes Erscheinungsbild, guter EZ (Ernährungszustand) und AZ (Allgemeinzustand), gehfähig bei unauffälligem Gangbild, Kräftezustand und Muskeltonus unauffällig, Haut, Schleimhäute und Hautanhangsgebilde unauffällig. Ohne Einschränkungen arbeitsfähig/aktiv, kann sich selbst versorgen. Es bestehen aktuell keine Beschwerden oder Krankheitszeichen.“

Pathologischer Befund

Ernährungszustand
– „Patient ist kachektisch“ (BMI < 18,5 kg/m²)
„Patient ist adipös“ (BMI > 24,9kg/m²; Bauchumfang > 102cm (Männer) bzw. > 88cm (Frauen))

BMI-Tabelle Einteilung nach WHO

Einteilung nach WHOBMI kg/m²
Normalgewicht18,5–24,9
Übergewicht25–29,9
Adipositas Grad I30–34,9
Adipositas Grad II35–39,9
Adipositas Grad III≥ 40

Allgemeinzustand
Neuropsychologischer Befund:
– „Bewusstseinslage somnolent / soporös / komatös“
– „Patient*in war nicht orientiert zu Ort / Zeit / Person / Situation“
– „Stimmungslage nervös / aggressiv / ängstlich / manisch“
– „Aphasie (Störung der Sprachproduktion) / Dysarthrie (Artikulationsfehler)“
– „Reduzierte Mobilität: Gehstrecke eingeschränkt auf X m/ mit Rollator mobil / mit Rollstuhl mobil / bettlägrig“
– „Eingeschränkte Leistungsfähigkeit / keine Aktivitäten oder Arbeit mehr möglich“
– „Bei der Selbstversorgung gelegentlich Hilfe nötig / Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen I – III)
– „Vernachlässigte Körperhygiene, ungepflegtes Äußeres, vernachlässigte/schmutzige Kleidung“

Haut
– „Pigmentstörung / Depigmentierung“ (evtl. mit Zeichung / Foto und Größenangabe)
– „Hautbild blass / zyanotisch / gerötet / ikterisch“
– „Haut atrophisch / verdickt / trocken (Xerosis) / seborrhöisch/sebostatisch (übermäßige/verminderte Talgproduktion) / hyper/hypo/anhidrotisch“
– „Wunde / Narbe / Effloreszenz im Bereich X“
– „Schleimhaut blass / trocken / zyanotisch“
– „Konjunktiven blass / gerötet / eingeblutet“

Nägel
– „Onycholyse (Ablösung) / Onychodystrophie / Onychomykose (Pilz)“
– „subunguale Einblutungen / ausgeprägte Kapillarpulse“

Haar
– „Hypertrichose / Hirsutismus (übermäßige Behaarung)“
– „herdförmige / diffuse / androgenetische Alopezie (Haarausfall)“

Gangbild
siehe Neurologie