Modul 2. Allgemeiner Eindruck, Inspektion

Einführung

AllgemeinLernzieleMaterialienVorgehenDokumentation

Der erste Eindruck sagt vieles:

Bereits beim Betreten des Sprechzimmers, aber spätestens bei der Unterhaltung, bekommen Sie viele Informationen über den Zustand des Patienten/der Patientin. Wie ist sein/ihr Bewusstseinszustand? Die Stimmung? Gibt es Einschränkungen des Bewegungsapparates, der Sprache, des Denkens? Es gibt eine Fülle an Informationen: die verbale, non-verbale Ebene, die Interaktion mit Ihnen – Antworten auf Ihre Fragen, aber auch was nicht gesagt wird. Zunächst mag diese Fülle Sie überfordern, doch werden Sie sich gezielt schulen, immer mehr Feinheiten im Kontakt mit den Patienten wahrnehmen und in Ihre Diagnose, Ihre Patient-Arzt-Beziehung einfließen lassen.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Prüfungen: Auf die hier gezeigten Techniken dürfen Sie sich im Zweifelsfall bei der Famulaturreifeprüfung berufen.

Autoren: Klaus Böhme, Michael Klock, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 2. Studienabschnitt, 1. Semester:

– sich einen allgemeinen Eindruck von Bewusstseinslage, Orientierung und äußerlichen Krankheitszeichen zu verschaffen.

– die Dokumentation der erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens.

Statusbogen

– Beobachten Sie den Patienten während der Anamnese. Achten Sie auf die u.g. Kriterien.

– Benutzen Sie dazu Ihre fünf Sinne: Sehen, Hören, Fühlen, Riechen (und Schmecken).

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale wie pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Allgemeine Inspektion und Untersuchung

Video: Erster Eindruck und Grundlagen
Erster EindruckMotorik und KoordinationIntegumentDokumentation

Bewusstseinslage
 ▪ Wachheit? (wach, somnolent, soporös, komatös)
Orientierung
 ▪ Orientiert zu Person, Ort, Situation, Zeit?
Äußeres Erscheinungsbild
 ▪ Kleidung, Pflegezustand
 ▪ Allgemeinzustand, z.B. gut, reduziert
 ▪ Ernährungszustand, z.B. adipös, kachektisch
 ▪ Konstitutionstyp, z.B. leptosomer, athletischer oder pyknischer Konstitutionstyp

Sprechweise, Sprache
Gestik, Mimik
Stimmungslage
 ▪ Labilität, Depressivität, Erregung, Gleichgültigkeit

– Körperhaltung und Standbild
→ aufrecht, gebeugt, Schonhaltung

– Bewegungsablauf
→ Bewegt der Patient alle Extremitäten? Schmerzen bei Bewegung?
→ Gestik, Mimik

– Muskeltonus und Kräftezustand

– Gangbild
→ Gangstörungen (B. Trendelenburghinken, Peroneuslähmung, Schonhinken etc.)

Das Integument bezeichnet die äußere Körperhülle, sprich die Haut mit ihren Anhangsgebilden (Haut, Hautveränderungen, Haare, …)

– Hautkolorit, z. B. Blässe, Rötung, Ikterus, Zyanose, etc.
– Hautturgor
– Hautveränderungen beschreiben: Farbe, Größe und Erhabenheit
→ Wunden, Ulcera, Narben
→ Pigmentveränderungen, z. B. Nävi
→ Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen, Funktionseinschränkung
→ Weitere Hautveränderungen, z. B. Spider naevi, Pusteln, Papeln, Schuppen, etc.
– Nägel, Kopfhaar, Körperbehaarung

Desinfizieren Sie vor und nach jedem Patientenkontakt Ihre Hände und Untersuchungsmaterialien!

Befunde Integument
Bild-Quellen

Quellen / Creative Commons: [1] normale Haut: XenonR, CC Attribution-Share Alike 3.0 Unported, via Wikimedia Commons, [2] Haut hell bis blass: CC0 Public Domain, [3] Haut gerötet: Photograph: Frank C. Müller, Baden-Baden (Own work) [CC BY-SA 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5)], via Wikimedia Commons, [4] Ikterus: James Heilman, MD (Own work) [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons, [5] Zyanose: James Heilman, MD (Own work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons, [6] Narbe: CC-BY-SA-3.0-migrated, [7] Pigmentveränderung: Denise Nepraunig.Cm256 at de.wikipedia [Public domain], from Wikimedia Commons

Dokumentation

Normalbefund

„x-jähriger, zu allen Qualitäten orientierter Patient, schlanker Körperbau bei x kg und x cm Körpergöße (BMI = __, Normalgewicht). Ausgewogene Stimmungslage, Kommunikation problemlos, gepflegtes Erscheinungsbild, guter EZ (Ernährungszustand) und AZ (Allgemeinzustand), er/sie ist gehfähig bei unauffälligem Gangbild, Kräftezustand und Muskeltonus unauffällig, Haut, Schleimhäute und Hautanhangsgebilde unauffällig. Er/sie ist ohne Einschränkungen arbeitsfähig/aktiv, kann sich selbst versorgen. Es bestehen aktuell keine Beschwerden oder Krankheitszeichen“

Pathologischer Befund

Ernährungszustand

– „Patient ist kachektisch (BMI < 18,5 kg/m²)“
„Patient ist adipös (BMI > 24,9kg/m²; Bauchumfang > 102cm (Männer) bzw. > 88cm (Frauen))

AlterBMI(nach WHO)BMI kg/m²
19-2419-24Normalgewicht18,5–24,9
25-3420-25Übergewicht25–29,9
35-4421-26Adipositas Grad I30–34,9
45-5422-27Adipositas Grad II35–39,9
55-6423-28Adipositas Grad III≥ 40
> 6524-29Falsch↑/↓ b. ↑/↓Mm.

Allgemeinzustand

Neuropsychologischer Befund:

– „Bewusstseinslage somnolent / soporös / komatös“
– „Patient war nicht orientiert zu Ort / Zeit / Person / Situation“
– „Stimmungslage nervös / aggressiv / ängstlich / manisch“
– „Aphasie (Störung der Sprachproduktion) / Dysarthrie (Artikulationsfehler)“
– „Reduzierte Mobilität: Gehstrecke eingeschränkt auf x m/ mit Rollator mobil / mit Rollstuhl mobil / bettlägrig“
– „Eingeschränkte Leistungsfähigkeit / keine Aktivitäten oder Arbeit mehr möglich“
– „Bei der Selbstversorgung gelegentlich Hilfe nötig / Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen I – III)
– „Vernachlässigte Körperhygiene, ungepflegtes Äußeres, vernachlässigte/schmutzige Kleidung“

Haut

– „Pigmentstörung / Depigmentierung (evtl. mit Zeichung / Foto und Größenangabe)“
– „Hautbild blass / zyanotisch / gerötet / ikterisch“
– „Haut atrophisch / verdickt / trocken (Xerosis) / seborrhöisch/sebostatisch (übermäßige/verminderte Talgproduktion) / hyper/hypo/anhidrotisch“
– „Wunde / Narbe / Effloreszenz im Bereich …“
– „Schleimhaut blass / trocken / zyanotisch“
– „Konjunktiven blass / gerötet / eingeblutet“

Nägel

– „Onycholyse (Ablösung) / Onychodystrophie / Onychomykose (Pilz)“
– „subunguale Einblutungen / ausgeprägte Kapillarpulse“

Haar

– „Hypertrichose / Hirsutismus (übermäßige Behaarung)“
– „herdförmige / diffuse / androgenetische Alopezie (Haarausfall)“

Gangbild

siehe Neurologie